Trauma Thoraks

Trauma Thoraks

A.    Pengertian

Trauma adalah luka atau cedera fisik lainnya atau cedera fisiologis akibat gangguan emosional yang hebat (Brooker, 2001)

Trauma dada adalah trauma tajam atau tembus thoraks yang dapat menyebabkan tamponadejantung, perdarahan, pneumothoraks, hematothoraks, hematompneumothoraks (FKUI, 1995).

Jadi,  trauma toraks adalah cedera atau luka yangmengenai rongga toraks yang dapat menyebabkan kerusakan pada dinding toraks ataupun isi dari cavum toraks yang dapat disebabkan oleh benda tajam ataubenda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat torak akut.

B.     Anatomi dan Fisiologi

Kerangka rongga toraks, merincing pada bagain atas torak dan berbentuk kerucut, terdiri dari sternum, 12 vertebra, 10 pasang iga yang terakhir di anterior dalam segmen tulang rawan, dan 2 pasang iga yang melayang. Kartilago dari enam iga pertama memisahkan artikulaso dari sternum; katilago ketujuh sampai sepuluh berfungsi membentuk kostal-kostal sebelum menyambung pada tepi bawah sternum. Perluasan rongga pleura di atas klavikula dan atas organ dalam abdomen penting untuk dievaluasi pada luka tusuk.

·         Muskulatur.

Muskulus-muskulus pektoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior toraks. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk palisan muskulus posterior dinding toraks. Tepi bawah muskulus pektoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris anterior, lengkungan dan muskulus latisimus dorsi dan teres mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior.

·         Pleura.

Pleura adalah membrane aktif serosa dengan jaringan pembuluh arah dan limfatik. Di sana selalu ada pergerakan cairan, fagositosis debris,menambal kebocoran udara dan kapier. pleura viseralis menutup paru dan sifatnya tidak sensitive. pleura berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama pleura parietali, yang melapisi dinding dalam toraks dan diafragma. Kebalikan dengan pleura viseralis, pleura parietalis mendapatkan persarafan dari ujung saraf (nerveending); ketika terjadi penyakit atau cedera, mak timbul nyeri. Pleura parietalis memiliki ujung saraf untuk nyeri; hanya bila penyaki-penyakit menyebar ke pleura ini maka akan timbul. Pleura sedikit melebih tepi paru pada tiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru-paru normal; hanya ruang potensial yang masih ada.

·         Ruang interkostal.

Pleura parietalis hampir semua merupakan lapisan dalam, diikuti oleh tiga lapis muskulus-muskulus yang mengangkat iga selama respirasi tenang/normal. Vena, arteri nervus dari tiap rongga interkostal berada di belakang tepi bawah iga. Karena jarum torakosentetis atau klein yang digunakan untuk masuk ke pleura harus dipasang melewati bagian atas iga yang lebih bawah dari sela iga yang dipilih.

·         Diafragma.

Bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam dan kartilagokosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal; bagian muskular melengkung membentuk tendo sentral. Nervis frenikus mempersarafi motorik, interkostal bahwa mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putung susu, turut berperan sekitar 75% dari ventilasi paru-paru selama respirasi biasa/tenang.

C.    Etiologi dan klasifikasi

1) Tamponade jantung : disebabkan luka tusuk dada yang tembus ke mediastinum/daerah jantung.

2) Hematotoraks : disebabkan luka tembus toraks oleh benda tajam, traumatik atau spontan

3) Pneumothoraks : spontan (bula yang pecah) ; trauma (penyedotan luka rongga dada) ; iatrogenik (“pleural tap”, biopsi paaru-paru, insersi CVP, ventilasi dengan tekanan positif) (FKUI, 1995).

 D.  Patofisiologi

Tusukan/tembakan, pukulan, benturan, ledakan, deselerasi, spontan menyebabkan Trauma dada.

Trauma dada mengakibatkan:

1. Tamponade jantung : Perdarahan dalam perikardium menyebabkan  nyeri akut sehingga terjadi pengaliran darah kembali ke atrium yang apabila lambat tertolong dapat menyebabkan kematian.

2. Hematotoraks : Perdarahan/syok menyebabkan ketidakefektifan pola napas

3. Pneumothoraks : Udara masuk kedalam rongga pleural menyebabkan udara tidak dapat keluar sehingga tekanan pleura meningkat.

1,2, & 3 dapat menyebabkan Ketidakefektifan pola napas.

Tension pneumothorak cedera pada paru memungkinkan masuknya udara (tetapi tidak keluar) ke dalam rongga pleura, tekanan meningkat, menyebabkan pergeseran mediastinum dan kompresi paru kontralateral demikian juga penurunan aliran baik venosa mengakibatkan kolapnya paru. Pneumothorak tertutup dikarenakan adanya tusukan pada paru seperti patahan tulang iga dan tusukan paru akibat prosedur infasif penyebabkan terjadinya perdarahan pada rongga pleural meningkat mengakibatkan paru-paru akan menjadi kolaps. Kontusio pasru mengakibatkan tekanan pada rongga dada akibatnya paru-paru tidak dapat mengembang dengan sempurna dan ventilasi menjadi terhambat akibat terjadinya sesak nafas. Sianosis dan tidak menutup kemungkinan akan terjadi syok.

E.     Manifestasi Klinis

1)      Tamponade jantung :

·         Trauma tajam didaerah perikardium atau yang diperkirakan menembus  jantung.

·          Gelisah.

·          Pucat, keringat dingin.

·          Peninggian TVJ (tekanan vena jugularis).

·          Pekak jantung melebar.

·          Bunyi  jantung melemah.

·         Terdapat tanda-tanda paradoxical pulse pressure.

·          ECG terdapat low voltage seluruh lead.

·         Perikardiosentesis keluar darah (FKUI, 1995).

2)       Hematotoraks :

·         Pada WSD darah yang keluar cukup banyak dari WSD.

·          Gangguan pernapasan (FKUI, 1995).

3)       Pneumothoraks :

·         Nyeri dada mendadak dan sesak napas.

·          Gagal pernapasan dengan sianosis.

·          Kolaps sirkulasi.

·          Dada atau sisi yang terkena lebih resonan pada perkusi dan suara napas yang terdengar jauh atau tidak terdengar sama sekali.

·          pada auskultasi terdengar bunyi klik (Ovedoff, 2002).

·         Jarang terdapat luka rongga dada, walaupun terdapat luka internal hebat seperti aorta yang ruptur. Luka tikaman dapat penetrasi melewati diafragma dan menimbulkan luka intra-abdominal (Mowschenson, 1990).

F.     Komplikasi

a.       Surgical Emfisema Subcutis

Kerusakan pada paru dan pleura oleh ujung patahan iga yang tajam memungkinkan keluarnya udara ke dalam cavitas pleura dari jaringan dinding dada, paru.

Tanda-tanda khas: penmbengkakan kaki, krepitasi.

b.      Cedera Vaskuler

Di antaranya adalah cedera pada perikardium dapat membuat kantong tertutup sehingga menyulitkan jantung untuk mengembang dan menampung darah vena yang kembali. Pembulu vena leher akan mengembung dan denyut nadi cepat serta lemah yang akhirnya membawa kematian akibat penekanan pada jantung.

c.       Pneumothorak

Adanya udara dalam kavum pleura. Begitu udara masuk ke dalam tapi keluar lagi sehingga volume pneumothorak meningkat dan mendorong mediastinim menekan paru sisi lain.

d.      Pleura Effusion

Adanya udara, cairan, darah dalam kavum pleura, sama dengan efusi pleura yaitu sesak nafas pada waktu bergerak atau istirahat tetapi nyeri dada lebih mencolok. Bila kejadian mendadak maka pasien akan syok.

Akibat adanya cairan udara dan darah yang berlebihan dalam rongga pleura maka terjadi tanda – tanda :

1) Dypsnea sewaktu bergerak/ kalau efusinya luas pada waktu istirahatpun bisa terjadi dypsnea.

2) Sedikit nyeri pada dada ketika bernafas.

3) Gerakan pada sisi yang sakit sedikit berkurang.

4) Dapat terjadi pyrexia (peningkatan suhu badan di atas normal).

e.       Plail Chest

Pada trauma yang hebat dapat terjadi multiple fraktur iga dan bagian tersebut. Pada saat insprirasi bagian tersebut masuk sedangkan saat ekspirasi keluar, ini menunjukan adanya paroxicqalmution (gerakan pernafasan yang berlawanan)

f.       Hemopneumothorak

Yaitu penimbunan udara dan darah pada kavum pleura.

G.    Pemerikasaan Diagnostik

1) Radiologi : foto thorax (AP).

2) Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

3) Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

4) Hemoglobin : mungkin menurun.

5) Pa Co2 kadang-kadang menurun.

6) Pa O2 normal / menurun.

7) Saturasi O2 menurun (biasanya).

8) Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

H.    Penatalaksanaan medis

1.  Konservatif

a. Pemberian analgetik

b. Pemasangan plak/plester

c. Jika perlu antibiotika

d. Fisiotherapy

2.  Operatif/invasif

a. Pamasangan Water Seal Drainage (WSD).

b. Pemasangan alat bantu nafas.

c. Pemasangan drain.

d. Aspirasi (thoracosintesis).

e. Operasi (bedah thoraxis)

f. Tindakan untuk menstabilkan dada:

1) Miring pasien pada daerah yang terkena.

2) Gunakan bantal pasien pada dada yang terkena

g. Gunakan ventilasi mekanis dengan tekanan ekspirai akhir positif, didasarkan pada kriteria sebagai berikut:

1) Gejala contusio paru

2) Syok atau cedera kepala berat.

3) Fraktur delapan atau lebih tulang iga.

4) Umur diatas 65 tahun.

5) Riwayat penyakit paru-paru kronis.

h. Pasang selang dada dihubungkan dengan WSD, bila tension Pneumothorak mengancam.

i. Oksigen tambahan.

1) Darurat

Ø  Anamnesa yang lengkap dan cepat. Anamnesa termasuk pengantar yang mungkin melihat kejadian. yang ditanyakan :

·         Waktu kejadian

·         Tempat kejadian

·         Jenis senjata

·         Arah masuk keluar perlukaan

·         Bagaimana keadaan penderita selama dalam transportasi.

Ø  Pemeriksaan harus lengkap dan cepat, baju penderita harus dibuka, kalau perlu seluruhnya.
1. Inspeksi :

·         Kalau mungkin penderita duduk, kalau tidak mungkin tidur. Tentukan luka masuk dan keluar.

·         Gerakkan dan posisi pada akhir inspirasi.

·         Akhir dari ekspirasi.

2.      Palpasi

·         Diraba ada/tidak krepitasi

·         Nyeri tekan anteroposterior dan laterolateral.

·         Fremitus kanan dan kiri dan dibandingkan.

3.   Perkusi :

·         Adanya sonor, timpanis, atau hipersonor.

·         Aadanya pekak dan batas antara yang pekak dan sonor seperti garis lurus atau garis miring.

4.       Auskultasi :

·         Bising napas kanan dan kiri dan dibandingkan.

·         Bising napas melemah atau tidak.

·         Bising napas yang hilang atau tidak.

·         Batas antara bising napas melemah atau menghilang dengan yang normal.

·         Bising napas abnormal dan sebutkan bila ada.

Ø  Pemeriksaan tekanan darah.

Ø  Kalau perlu segera pasang infus, kalau perlu s yang besar.

Ø  Pemeriksan kesadaran.

Ø  Pemeriksaan Sirkulasi perifer.

Ø  Kalau keadaan gawat pungsi.

Ø  Kalau perlu intubasi napas bantuan

Ø  Kalau keadaan gawat darurat, kalau perlu massage jantung.

Ø  Kalau perlu torakotomi massage jantung internal.

Ø  Kalau keadaan stabil dapat dimintakan pemeriksaan radiologik (Foto thorax AP, kalau keadaan memungkinkan).

2) Therapy

·         Chest tube / drainase udara (pneumothorax).

·         WSD (hematotoraks).

·         Pungsi.

·         Torakotomi

·         Pemberian oksigen.