Askep post Mastektomi

Asuhan Keperawatan pada Pasien Post Mastektomi 

A.    Konsep Dasar Carsinoma Mamae

·         Pengertian

Carsinoma Mammae adalah pertumbuhan dan pembelahan sel khususnya sel pada jaringan mammae yang tidak normal/abnormal yang tumbuh perlahan karena suplai limpatik yang jarang ketempat sekitar jaringan mamae yang mengandung banyak pembuluh limfe dan meluas dengan cepat dan segera bermetastase.

Penyakit kanker payudara/mammae adalah penyakit keganasan yang berasal dari struktur parenchim payudara. Paling banyak berasal dari epitel duktus laktiferus (70 %), epitel lobulus (10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara, kanker payudara/mammae tumbuh lokal ditempat semula, lalu selang beberapa waktu menyebar melalui saluran limfe (penyebaran sisitemik) keorgan vital lain seperti paru-paru, tulang, hati, otak dan kulit. Tumor pada payudara dibagi atas

a.      Tumor jinak: fibroadenoma, kista,

b.      Tumor ganas: invasif duktal, invasif lobular dan varian lainnya (mukoid, papiler , meduler, kribriform dll)

c.       Keganasan insitu: insitu lobular, insitu duktal dan mikroinvasif

·         Etiologi

Karsinoma mammae secara pasti tidak diketahui penyebabnya tapi pencetus yang sering disebabkan olah estrogen yang lebih dikenal sebagai estrogen dependent mengandung reseptor yang mengikat estradiol, suatu tipe esterogen yang pertumbuhnya dirangsang oleh estrogen, karena reseptor ini tidak muncul pada jaringan payudara yang normal.

Faktor resiko kanker payudara:

·         Usia > 35 tahun

·         Menarche < 12 tahun

·         Menopause > 55 tahun

·         Nullipara

·         Riwayat keluarga (orang tua, saudara kandung ) dengan kanker payudara

·         Tanda dan Gejala 

Tanda dan gejala paling dini adalah berupa tumbuhnya benjolan pada daerah mamae, 

Tahapan ukuran tumor:

·         I kurang dari 2 cm Tidak aa NO Tidak ada (MO)

·         II Kurang dari 5 cm (T1 dan T2) Axillary nodes dapat berpindah (N1) Tidak ada (MO)

·         III lebih dari 5 cm dengan invai kulit atau melebar pada dinding dada Axillary nodes tetap atu dpat berpindah (N dan N2) Tidak ada (MO)

·         IV setiap ukuran Setiap nodes Ya (M1)

·         Prognosa

Prognosa kanker payudara dalam hal pencapaian survival yang tinggi dan perbaikan kualitas hidup dipengaruhi oleh banyak faktor. Faktor prognostik primer antara lain:

1.      Status kelenjar getah bening (lympa node status): jumlah kelenjar getah bening invasi kapsul

2.      Diameter tumor (tumor size): diametr tumor mempunyai korelasi dengan penyebarannya kelenjar getah bening

3.      Hormon reseptor (HR) status: esterogen reseptor (ER), progesteron reseptor (PR)

4.      Histopathology status: nuclear rade, histologic grade

5.      S-phase: indeks profilasi sell, DNA ploidy : ondeks diploid dan undiploid cell

6.      HER-2 /new reseptor(C-er B-2 reseptor

7.      Epidermal growth faktor reseptor (EGFR)

8.      Cathepsin D

9.      Angiognesis

10.  Umur

11.  Stadium panyakit

·         Diagnosa kanker payudara ditegakkan dengan :

1.      Diagnosa konfirmasi keganasan : pemeriksaan klinis, FNA & pencitraan ( mamografi dan/atau USG payudara. (tripple diagnostic)

2.      Diagnosa stadium kanker payudara : pemeriksaan klinis- laboratorium dan pencitraan ( foto toraks/paru- USG liver/abdomen- k/p bone scanning ).

Pada keadaan dimana salah satu komponen dari triple diagnosticmengalami ketidak sesuaian interpretasi maka dikerjakan biopsi dengan pemeriksaan potong beku (bila ada fasilitas) atau biopsi saja dulu untuk mengetahui jenis histopatologinya. Terapi berikutnya tergantung dari hasil histopatologinya

·         Penatalaksanaan Ca Mammae/kanker payudara

1.      Pembedahan

Terapi bedah bertujuan kuratif dan paliatif. Pengangkatan sel kanker secara kuratif dapat dilakukan dengan cara:

·         Modified radikal mastektomi

·         Breast conversing treatment (BCT) ± rekontruksi payudara

·         Tumorrektomi /lumpektomi /kuadran tektomi /parsial mastektomi ± diseksi axsila
Pengobatan bedah kuratif dilakukan pada kanker payudara dini (stadium 0, I, dan II), dan pegobatan paliatif bedah adalah dengan mengangkat kanker payudara secara makroskopis dan masih meninggalkan sel kanker secara mikroskopis dan biasanya dilakukan pada stadium II dan IV dan juga untk mengurangi keluhan-keluhan penderita baik perdarahan, patah tulang dan pengobatan ulkus.

·         Lympectomi :Pembuangan sederhana benjolan tumor

·         Mastektomi parsial : pembuangan tumor dan 2,5 – 7,5 cm (1 sampai3 inci) jaringan sekitar subcutaneous

·         Mastektomy: pembuangan seluruh jaringan yang mendasari tumor payudara, meninggalkan/ membiarkan kulit, areola dan memasukkan putting intact)

·         mastectomy sederhana: menghilangkan seluruh payudara tapi tidak dengan nodus axillary

·         modifikasi mastektomy radikal: menghilangkan seluruh payudara (dengan atau tanpa pectoralis minor) menghilangkan beberapa axilla lympa nodes

·         mastectoy radikal :menghilangkan seluruh payudara, acillary lympa nodes, pectolaris muscle (besar atau kecil, dan lemak dan fasia yang berdekatan dengan pembedahan)

2.      Radioterapi

Pegobatan radioterapi adalah untu pengobatan lokal /lokoregional yang sifatnya bisa kuratif atau paliatif. Radioterapi dapat merupakan terapi utama, misalnya pada operasi BCT dan kanker payudara stadium lanjut III. Sebagai terapi tambahan/adjuvan biasanya diberikan bersama dengan terapi bedah dan kemoterapi pada kanker stadium I, II dan IIIA .

Pengobatan kemoterapi umumnya diberikan dalam regimen poliferasi lebih baik dibanding pemberian pengobatan monofaramasi / monoterapi

3.      Hormon terapi 

Pengobatan hormon terapi untuk pengobatan sistemik untuk meningkatkan survival, yaitu dengan pemberian anti esterogen, pemberian hormon aromatase inhibitor, antiGn RH, ovorektomi. Pemberian hormon ini sebagai adjuvan stadium I, II, III, IV terutama pada pasiien yang receptor hormon positif, hormon terapi dapat juga digunakan sebagai terapi pravelensi kanker payudara.

4.      Terapi Paliatif dan pain

Terapi paliatif untuk dapat dikerjakan sesuai dengan keluhan pasien, untuk tujuan perbaikan kualitas hidup. Dapat bersifat medikamentosa, paliatif (pemberian obat-obat paliatif) dan non medicamentosa (radiasi paliatif dan pembedahan paliatif)

5.      Immunoterapi dan ioterapi

Sampai saat ini penggunaan immunoterapi seperti pemberian interferon, modified molekuler, biologi agent, masih bersifat terbatas sebagai terapi adjuvan untuk mendukung keberhasilan pengobatan-pengobatan lainnya. Pengobatan bioterapi dengan rekayasa genetika untuk mengoreksi mutasi genetik masih dalam penelitian.

6.      Rehabilitasi fisik dan psikis

Penderita kanker payudara sebaiknya setelah mendapat pengobatan konvensiobnal seperti pembedahan, penyinaran, kemoterapi sebaiknya dilakukan rehabolitasi fisik untuk mencegah timbulnya komplikasi akiabt treatment tersebut. Rehabilitasi psikis juga diperlukan untuk mendorong semangat hidup yang lebh baik.

7.      Kemoterapi

Pengobatan kemoterapi adalah pengobatan sisitemik yang mengguanakan obat-obat sitostatika melalui aliran sisitemik, sebagai terapi utama pada kanker stadium lanjut (stadium IIIB dan IV) dan sebagai terapi tambahan. Pada kasus karsinoma mammae dapat dilakukan pengobatan dengan radiasi dan pengangkatan mammae (Mastektomi). Pengangatan tergantung sejauh mana pertumbuhan dan penyebaranya dipilih berdasar stadiumnya dan kemoterapi

·         Literatur review tentang operasi MRM

a.      Definisi

Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc TANPA mengangkat m.pektoralis major dan minor.

b.      Ruang lingkup

Payudara adalah masa stroma dan parenkhim payudara yang terletak di dinding torak anterior antara ICS II dan VI dan parasternal sampai dengan garis axilaris medius. Payudara mendapat vaskularisasi utama dari cabang a. mammaria interna, a. Torakoakromialis dan cabang a. Interkostalis 3,4,5.

KGB regional pada payudara adalah KGB aksila, supra dan infraklavikula serta mammaria interna. KGB aksila dibagi atas 3 zona yaitu Level I, II dan III. Level I adalah KGB yang terletak lateral dari muskulus pektoralis minor, level II adalah KGB yang terletak dibelakang m.pektoralis minor dan Level III adalah KGB yang terletak medial dari m.pektoralis minor. Disamping itu juga ada KGB interpektoral atau disebut Rotter.

c.       Indikasi operasi

·      Kanker payudara stadium dini (I,II)

·      Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu

·      Keganasan jaringan lunak pada payudara.

d.      Kontra indikasi operasi

·      Tumor melekat dinding dada

·      Edema lengan

·      Nodul satelit yang luas

·      Mastitis inflamatoar

e.       Diagnosa banding

·      Keganasan lainnya dari payudara ( sarkoma-limfoma dll ).

·      Tumor phylodes ( ganas dan jinak ).

·      Mastitis yang luas ( terutama mastitis tuberkulosa )

f.       Pemeriksaan penunjang

·      Mandatory

ü  Mamografi dan/atau USG payudara

ü  Foto toraks

ü  FNAB tumor payudara

ü  USG liver/abdomen

ü  pemeriksaan kimia darah lengkap untuk persiapan operasi

·      Oprional

ü  bone scanning

ü  pemeriksaan kimia darah/ tumor marker : CEA, Ca 15-3, CA 125

g.      Tekhnik operasi

Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagai berikut:

1.      Penderita dalam general anastesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi diposisikan abduksi 90⁰, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.

2.      Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril

3.      Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar.

4.      Dilakukan insisi (macam –macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.

5.      Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis

6.      Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi radikal otot pektoralis sudah mulai

7.      Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)

8.      Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.

9.      Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.

10.  Evaluasi ulang sumber perdarahan

11.  Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial.

12.  Luka operasi ditutup lapais demi lapis

h.      Komplikasi operasi

·      dini:

ü  pendarahan,lesi n. Thoracalis longus à wing scapula

ü  Lesi n. Thoracalis dorsalis.

·      Lambat :

ü  Infeksi

ü  nekrosis flap

ü  wound dehiscence

ü  seroma

ü  edema lengan

ü  kekakuan sendi bahu

i.        Perawatan pasca bedah

Pasca bedah penderita dirawat di ruangan dengan mengobservasi produksi drain, memeriksa Hb pasca bedah. Rehabilitasi dilakukan sesegera mungkin dengan melatih pergerakan sendi bahu. Drain dilepas bila produksi masing-masing drain < 20 cc/24 jam. Umumnya drain sebelah medial dilepas lebih awal, karena produksinya lebih sedikit. Jahitan dilepas umumnya hari ke10 s/d 14.

j.        Follow up

Tahun 1 dan 2: kontrol tiap 2 bulan

Tahun 3 s/d 5: kontrol tiap 3 bulan

Setelah tahun 5: kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik: tiap kali kontrol

Thorax foto: tiap 6 bulan

Lab. Marker : tiap 2-3 bulan

Mammografi kontralateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG abdomen : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scanning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

·         Asuhan Keperawatan klien pra dan pasca bedah Payudara

1.      Sebelum dilakukan pembedahan, penderita disiapkan secara optimal antara lain :

a.       Persiapan psikologis, Persiapan psikologis bertujuan untuk membantu klien mempersiapkan diri dalam menghadapi operasi, perawat diharapkan mengetahui informasi dokter kepada pasien maupun keluarga, tentang macam tindakan yang akan dilakukan manfaat dan akibat yang mungkin muncul dan terjadi serta memberikan penjelasan tentang prosedur-prosedur yang akan dilakukan sebelum operasi.

b.      psikososial, persiapan psikososial di tujukan menghindari adanya gangguan hubungan sosisal dan interpersonal dan peran dimasyarakat, akibat perubahan kondisi kesehatan dimana klien seolah-olah klien tidak mampu menerima simpati dariorang lain, meraik diri dari pergaulan dan merasa canggung dan bersoislaisasi dengan masyarakat dalam kehidupan sehari-hari

c.       persiapan fisik yang baik, seperti: perawatan ulkus pada kanker payudara, adanya bau yang tidak sedap yang dapat menggangu lingkungan sekitarnya, karena itu perlu adanya perawatan yang intensif sebelum operasi, bau ini terjadi karena adanya jaringan nekrotik yang disertai dengan infeksi sekunder, untuk mengaurangi bau tersebut dapat dilakukan nekrotomi dan pencucian luka, bisa dengan BWC 3 %, betadine 10%, dan antiseptik lainnya, dan jangan lupa mengerjakan kultur pus dan sensitifitas tes bakterinya. Untuk mengatasi kesulitan-kesulitan atau komplikasi yang timbul kerena intervensi anestesi maupun trauma pembedahannya.

d.      Mengontrol data-data laboratorium, seperti:

ü  pemeriksaan darah, fungsi lever, fungsi normal, faal hemostasis, gula darah, urine. Mengontrol kelengkapan data-data radiologi, seperti fhoto thorak, USG mamma, Mammografi, bone scan.

ü  Pengosongan saluran pencernaan 6-8 jam dipuasakan kemudian 3-4 jam dilakukan lavemen,

ü  Pencukuran rambut ketiak dilakukan 2 jam sebelum operasi

ü  Mandi bersih dan keramas.

2.      Perawatan sesudah operasi

Mastektomi adalah suatu tindakan pengangkatan tumor beserta payudara dan kelenjar axilla.

a.       Fase pasca anesthesia.

Setelah dilakukan mastektomi, penderita dipindah ke ruang pemulihan disertai dengan oleh ahli anesthesia dan staf profesional lainnya.

b.      Mempertahankan ventilasi pulmoner.

Menghindari terjadiya obstruksi pada periode anestesi pada saluran pernafasan, diakibatkan penyumbatan oleh lidahyangjatuh, kebelakang dan tumpukan sekret, lendir yang terkumpul dalam faring trakea atau bronkhial ini dapat dicegah dengan posisi yang tepat dengan posisi miring/setengah telungkup dengan kepala ditengadahkan bila klien tidak bisa batuk dan mengeluarkan dahak atau lendir, harus dilakukan penghisapan dengan suction.

c.       Mempertahankan sirkulasi

Pada saat klien sadar, baik dan stabil, maka posisi tidur diatur ”semi fowler” untuk mengurangi oozing venous (keluarnya darah dari pembuluh-pembuluh darah halus) lengan diangkat untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah terjadinya udema, semua masalah ini gangguan rasa nyaman (nyeri) akibat dari sayatan luka operasi merupakan hal yang pailing sering terjadi

d.      Masalah psikologis.

Payudara merupakan alat vital seseorang ibu dan wanita, kelainan atau kehilangan akibat operasi payudara sangat terasa oleh pasien,haknya seperti dirampas sebagai wanita normal, ada rasa kehilangan tentang hubungannya dengan ssuami, dan hilangnya daya tarik serta serta pengaruh terhadap anak dari segi menyusui.

e.       Mobilisasi fisik.

Pada pasien pasca mastektomi perlu adanya latihan-latihan untuk mencegah atropi otot-otot kekakuan dan kontraktur sendi bahu, untuk mencegah kelainan bentuk (diformity) lainnya, maka latihan harus seimbang dengan menggunakan secara bersamaan.

3.      Perawatan post mastektomi

a.       Pemasangan plester /hipafik

Dalam hal ini pemasangan plester pada operasi mastektomi hendaknya diperhatikan arah tarikan-tarikan kulit (langer line) agar tidak melawan gerakkan-gerakkan alamiah, sehingga pasien dengan rileks menggerakkan sendi bahu tanpa hambatan dan tidak nyeri untuk itu perlu diperhatikan cara meletakkan kasa pada luka operasi dan cara melakukan fiksasi plester pada dinding dada.

·         Plester medial melewati garis midsternal

·         Plester posterior melewati garis axillaris line/garis ketiak

·         Plester posterior(belakang) melewati garis axillaris posterior.

·         Plester superior tidak melewati clavicula

·         Plester inferior harus melewati lubang drain

·         Untuk dibawah klavicula ujug hifavik dipotong miring seperti memotong baju dan dipasang miring dibawah ketiak sehingga tidak mengangu grakkan tangan.

b.      Perawatan pada luka eksisi tumor.

Bila dikerjakan tumorektomi,pakai hipafik ukuran 10 cm yang dibuat seperti BH sehingga menyangga payudara .

c.       Klien yang dikerjakan transplantasi kulit kalau kasa penutup luka basah dengan darah atau serum harus segera diganti, tetapi bola penutup (thiersch) tidak boleh dibuka.

d.      Pemberian injeksi dan pengambilan darah.

e.       Pengukuran tensi