Kraniotomi

Kraniotomi

A.    Landasan Teori

Ø  Pengertian

1.      Kraniotomi adalah setiap operasi terhadap cranium. (Dorland,1998 )

2.      Kraniotomi adalah operasi membuka tulang tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan. (Hinchliff, Sue. 1999).

3.      Kraniotomi mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. (Brunner & Suddarth. 2002)

4.      Jadi post kraniotomi adalah setelah dilakukannya operasi pembukaan tulang tengkorak untuk mengangkat tumor, mengurangi TIK, mengeluarkan bekuan darah atau menghentikan perdarahan.

Ø  Anatomi Fisiologi

Otak adalah suatu alat tubuh yang sangat penting karena merupakan pusat computer dari semua alat tubuh, jaringan otak dibungkus oleh selaput otak dan tulang tengkorak yang kuat dan terletak dalam cavum cranii. Otak terdiri dari tiga selaput otak (meningen).Otak terdiri dari tiga selaput otak (meningiens) :

1)      Duramater (lapisan sebelah luar)

Selaput keras pembungkus otak yang berasal dari jaringan ikat tebal dan kuat.

2)      Arakhnoida (lapisan tengah)

Selaput tipis yang memisahkan duramater dengan piamater membentuk sebuah balon berisi cairan otak yang meliputi seluruh sistem syaraf sentral.

3)      Piamater (lapisan dalam)

Selaput tipis yang terdapat pada permukaan jaringan otak, piamater berhubungan dengan arakhnoid melalui struktur-struktur jaringan ikat disebut tuberkel.

Bagian-bagian Otak :

1)      Serebrum (otak besar)

Merupakan bagian terluas dan terbesar dari otak, berbentuk telur mengisi peuh depan ats rongga pada otak besar ditemukan lobus-lobus yaitu :

a)      Lobus Frontalis adalah bagian depan dari serebrum yang terletak di depan sulkus sentralis. Lobus Frontalis pada korteks serebri terutama mengendalikan keahlian motorik ( misalnya menulis, memainkan alat musik atau mengikat tali sepatu) lobus frontalis juga mengatur ekspresi wajah dan isyarat tangan.

b)      Lobus Parietalis, terdapat dibawah lateral dari fisura serebralis dan di depan lobus oksipitalis. Lobus paretalis pada korteks serebri menggabungkan kesan dari bentuk tekstur dan berat badan ke dalam persepsi umum, kemampuan matematika dan bahasa berasal dari daerah ini, juga membantu mengarhkan posisi pada ruang sekitarnya dan mersakan posisi dari bagian tubuhnya.

c)      Lobus temporalis, terdapat di bawah lateral dari fisura serebralis dan di depan lobus oksipitalis. Lobus temporalis mengolah kejadian yang baru saja terjadi menjadi mengingatnya sebagai memori jangka panjang, juga memahami suara dan gambaran, menyimpan memori dan mengingatnya kembali serta menghasilkan jalur emosional.

d)     Lobus Oksipitalis, yang mengisi bagian belakang dari cerebrum.

2)      Batang Otak (trunkus serebri)

Disensepalon ke  atas berhubungan dengan serebrum dan medula oblongata ke bawah dengan medula spinalis. Serebrum melukat pada batang otak di bagian medula oblongata, pons varoli dan mensesepalon.

3)      Serebrum (otak kecil)

Terletak pada bagian bawah dan belakang tengkorak dipisahkan dengan serebrum oleh fisura transversalis dibelakang oleh pons varoli dan di atas medula oblongata. Oragn ini banyak menerima serabut aferent sensoris merupakan pusat koordinasi dan intelegensi.

Ø  Etiologi

1.      Oleh benda tajam

2.      Pukulan benda tumpul

3.      Pukulan benda tajam

4.      Kecelakaan lalu lintas

5.      Terjatuh

6.      Kecelakaan kerja

Ø  Manifestasi Klinis

1.      Penurunan kesadaran dan nyeri kepala sebentar, kemudian membaik.

2.      Beberapa waktu kemudian timbul gejala yang berat dan sifatnya progresif seperti : nyeri kepala hebat, pusing, penurunan kesadaran.

3.      Pada kepala terdapat hematoma subkutan, pipil anisokor.

4.      Kelemahan respon motorik kontralateral (berlawanan dengan tempat hematoma).

5.      Refleks hiperaktif atau sangat cepat.

6.      Bila hematoma semakin meluas akan timbul gejala deserebrasi dan gangguan tanda vital dan fungsi pernafasan.

Ø  Patofisiologi

Trauma pada bagian kepala yang menyebabkan Fraktur Cranium dan pecahnya Pembuluh darah sehingga terjadi perdarahan pada bagian otak. Perdarahan tersebut akan mengakibatkan menurunnya Perfusi Cerebral Peningkatan TIK, Iskhemia Herniasi cerebri, Metabolisme Anaerob Penekanan batang otak, Penimbunan asam laktat Kematian, serta PO2 PCO2 PH dan Pompa Natrium dan Kalium terganggu

Ø  Komplikasi

Beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien pascabedah intrakranial atau kraniotomi adalah sebagai berikut : (Brunner & Suddarth. 2002).

1.      Peningkatan tekanan intrakranial

2.      Perdarahan dan syok hipovolemik

3.      Ketidakseimbangan cairan dan elekrolit

4.      Infeksi

5.      Kejang

6.      Edema pulmonal

7.      Kebocoran cairan serebrospinal

8.      Herniasi otak

9.      Kegagalan pernafasan

10.  Defisit neurologis

Ø  Pemeriksaan Diagnostik

Prosedur diagnostik praoperasi dapat meliputi : (Doenges, Marilynn.E, 1999)

1.      Tomografi komputer (pemindaian CT)

Untuk menunjukkan lesi dan memperlihatkan derajat edema otak sekitarnya, ukuran ventrikel, dan perubahan posisinya/pergeseran jaringan otak, hemoragik.

Catatan : pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma.

2.      Pencitraan resonans magnetik (MRI)

Sama dengan skan CT, dengan tambahan keuntungan pemeriksaan lesi di potongan lain.

3.      Electroencephalogram (EEG)

Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis

4.      Angiografy Serebral

Menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan trauma

5.      Sinar-X

Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang (fraktur), pergeseran struktur dari garis tengah (karena perdarahan,edema), adanya fragmen tulang

6.      Brain Auditory Evoked Respon (BAER) : menentukan fungsi korteks dan batang otak

7.      Positron Emission Tomography (PET) : menunjukkan perubahan aktivitas metabolisme pada otak

8.      Fungsi lumbal, CSS : dapat menduga kemungkinan adanya perdarahan subarakhnoid

9.      Gas Darah Artery (GDA) : mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat meningkatkan TIK

10.  Kimia/elektrolit darah : mengetahui ketidakseimbangan yang berperan dalam meningkatkan TIK/perubahan mental

11.  Pemeriksaan toksikologi : mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran

12.  Kadar antikonvulsan darah : dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup efektif untuk mengatasi kejang.

Ø  Penatalaksanaan Medis

1.      Praoperasi

Pada penatalaksaan bedah intrakranial praoperasi pasien diterapi dengan medikasi antikonvulsan (fenitoin) untuk mengurangi resiko kejang pascaoperasi. Sebelum pembedahan, steroid (deksametason) dapat diberikan untuk mengurangai edema serebral. Cairan dapat dibatasi. Agens hiperosmotik (manitol) dan diuretik (furosemid) dapat diberikan secara intravena segera sebelum dan kadang selama pembedahan bila pasien cenderung menahan air, yang terjadi pada individu yang mengalami disfungsi intrakranial. Kateter urinarius menetap di pasang sebelum pasien dibawa ke ruang operasi untuk mengalirkan kandung kemih selama pemberian diuretik dan untuk memungkinkan haluaran urinarius dipantau. Pasien dapat diberikan antibiotik bila serebral sempat terkontaminasi atau deazepam pada praoperasi untuk menghilangkan ansietas.

Kulit kepala di cukur segera sebelum pembedahan (biasanya di ruang operasi) sehingga adanya abrasi superfisial tidak semua mengalami infeksi.

2.      Pascaoperasi

Jalur arteri dan jalur tekanan vena sentral (CVP) dapat dipasang untuk memantau tekanan darah dan mengukur CVP. Pasien mungkin atau tidak diintubasi dan mendapat terapi oksigen tambahan.

Mengurangi Edema Serebral : Terapi medikasi untuk mengurangi edema serebral meliputi pemberian manitol, yang meningkatkan osmolalitas serum dan menarik air bebas dari area otak (dengan sawar darah-otak utuh). Cairan ini kemudian dieksresikan malalui diuresis osmotik. Deksametason dapat diberikan melalui intravena setiap 6 jam selama 24 sampai 72 jam ;  selanjutnya dosisnya dikurangi secara bertahap.

Meredakan Nyeri dan Mencegah Kejang :Asetaminofen biasanya diberikan selama suhu di atas 37,50C dan untuk nyeri. Sering kali pasien akan mengalami sakit kepala setelah kraniotomi, biasanya sebagai akibat syaraf kulit kepala diregangkan dan diiritasi selama pembedahan. Kodein, diberikan lewat parenteral, biasanya cukup untuk menghilangkan sakit kepala. Medikasi antikonvulsan (fenitoin, deazepam) diresepkan untuk pasien yang telah menjalani kraniotomi supratentorial, karena resiko tinggi epilepsi setelah prosedur bedah neuro supratentorial. Kadar serum dipantau untuk mempertahankan medikasi dalam rentang terapeutik.

Memantau Tekanan Intrakranial : Kateter ventrikel, atau beberapa tipe drainase, sering dipasang pada pasien yang menjalani pembedahan untuk tumor fossa posterior. Kateter disambungkan ke sistem drainase eksternal. Kepatenan kateter diperhatikan melalui pulsasi cairan dalam selang. TIK dapat di kaji dengan menyusun sistem dengan sambungan stopkok ke selang bertekanan dan tranduser. TIK dalam dipantau dengan memutar stopkok. Perawatan diperlukan untuk menjamin bahwa sistem tersebut kencang pada semua sambungan dan bahwa stopkok ada pada posisi yang tepat untuk menghindari drainase cairan serebrospinal, yang dapat mengakibatkan kolaps ventrikel bila cairan terlalu banyak dikeluarkan. Kateter diangkat ketika tekanan ventrikel normal dan stabil. Ahli bedah neuro diberi tahu kapanpun kateter tanpak tersumbat.

Pirau ventrikel kadang dilakukan sebelum prosedur bedah tertentu untuk mengontrol hipertensi intrakranial, terutama pada pasien tumor fossa posterior.

B.     Asuhan Keperawatan berdasarkan teoritis

Ø  Pengkajian

a.       Data demografi

b.      Data riwayat kesehatan

·         Riwayat kesehatan sekarang

·         Riwayat kesehatan dahulu

·         Riwayat kesehatan keluarga

c.       Pemeriksaan fisik

Pasien nampak tegang, wajah menahan sakit, lemah. Kesadaran somnolent, apatis, GCS : 4-5-6, T 120/80 mmHg, N 98 x/menit, S 374 0C, RR 20 X/menit.

1.      Abdomen.
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati teraba 2 jari bawah iga,dan limpa tidak membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit. Distensi abdominal dan peristaltic usus adalah pengkajian yang harus dilakukan pada gastrointestinal.

2.      Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4-4 dan ekstremitas bawah 4-4., akral dingin dan pucat.

3.      Integumen.
Kulit keriput, pucat. Turgor sedang

4.      Pemeriksaan neurologis

a)      Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :

b)      Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).

c)      Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.

d)      Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.

e)      Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.

f)       Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.

g)      Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.

d.      Pemeriksaan laboratorium

Ø  Pengkajian fungsional Gordon

1.      Pola persepsi manajemen kesehatan

Perawat perlu mengkaji tentang bagaimana penanganan kesehatan klien ketika sakit dan bagaimana persepsi klien terhadap penyakitnya, apakah klien ada memeriksakan diri ke klinik terdekat sebelum dibawa kerumah sakit atau klien percaya kepada hal-hal gaib.

Pada klien kraniotomi

2.      Pola nutrisi metabolik

Perawat perlu mengkaji bagaimana pola nutrisi metabolic klien, berapa kali klien makan sehari? bagaimana nafsu makan klien,menurun atau meningkat? bagaimana dengan BB klien, apakah ada perubahan?

3.      Pola Eliminasi

perawat perlu mengkaji bagaimana BAB dan BAK klien,konsistensinya,warnanya,berapa kali klien BAB dan BAK dalam sehari, apakh klien pakai alta bantu defekasi dan miksi?

4.      Pola aktivitas dan latihan

bagimana pola aktivitas klien? apakah klien mandiri? atau beraktivitas dibantu oleh keluarga?

5.      Pola istirahat dan tidur

perawat perlu mengkaji lebih lanjut seperti berapa lama klien biasanya tidur dalam sehari,jam berapa klien biasanya klien tidur,serta apakah ada gangguan dalam tidurnya?

6.      Pola persepsi kognitif

Perawat harus mengkaji dan memeriksa bagaimana respon penglihatan, pendengaran, reseptor nyeri dan respon alat indra lainya,kemampuan berpikir klien,apakah klien bisa membuat keputusan.

7.      Pola persepsi diri

perawat perlu mengkaji apakah klien mengalami trauma,bagaimana klien memandang dirinya.

8.      Pola Koping dan toleransi stress

Perawat perlu mengkaji bagaimana manajemen stress klien. Apa yang biasa dilakukan klien ketika stress?

9.      Pola peran hubungan

Perawat perlu mengkaji bagaimana hubungan klien didalam keluarganya, apakah klien mengalami kesulitan dalam menjalankan perannya.

10.  Pola reproduksi seksual

Perawat perlu mengkaji bagaimana pola seksual klien. Apakah klien sudah mempunyai anak.

11.  Pola keyakinan

Pola keyakinan perlu dikaji oleh perawat terhadap klien agar kebutuhan spiritual klien data dipenuhi selama proses perawatan klien di RS. kaji apakah ada pantangan agama dalam proses pengobatan klien.

Ø  Diagnosa Keperawatan

·         Diagnosa Keperawatan Pra operasi

Gangguan perfusi jaringan perifer

Kurangnya pengetahuan

·         Diagnosa  keperawatan Pasca operasi

Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi MO

Gangguan rasa nyaman nyeri

NANDA	NOC	NIC
Pra Operasi
1.      Gangguan perfusi Jaringan Perifer	Hasil yang disarankan 1.      Status neurologi Defenisi : memperluas reseptor, proses , dan respon sistem saraf pusat dan peripheral untuk stimulus eksternal dan internal Indikator : ·   Fungsi neurologis : Kesadaran ·   Fungsi Neurologis : Fungsi Sensorik dan Motorik 2.      Perfusi Jaringan Cerebral Defenisi : Memperluas aliran darah ke otak dan memelihara fungsi otak Indikator : ·         Fungsi neurologis ·         Tekanan Intra Kranial	1.      Monitoring Neurologi                    Defenisi : Mengumpulkan dan menganalisa data pasien untuk mencegah atau meminimalkan komplikasi neurologi Aktivitas : ·         Monitor ukuran pupil, ketajaman dan kesimetrisan ·         Monitor tingkat kesadaran ·         Monitor Skala Gaslow ·         Monitor TTV ·         Monitor pengobatan
2.      Kurangnya pengetahuan Bidang 5: Persepsi/Pengetahuan Kelas 4    : Pengetahuan Pengertian : ketiadaan atau kekurangan informasi teori yang berhubungan yang berhubungan dengan suatu topik tertentu/spesifik Menetapkan Karasteristik - Perilaku yang dilebih-lebihkan                               - Instruksi yang tidak akurat - Pencapaian tes yang tidak akurat   - Perilaku yang tidak sesuai (misalnya : histeris, bermusuhan, tidak tenang, bersikap masa bodoh) - Verbalisasi masalah Faktor yang Berhubungan - Keterbatasan teori - Kesalahan menafsirkan informasi - Tidak terbuka - Tidak ada minat dalam belajar - Ketiadaan daya ingat - Tidak tahu dengan sumber informasi	Hasil yang disarankan: -Pengetahuan: Perawatan Penyakit -Pengetahuan: Mengontrol Infeksi -Pengetahuan: Pengobatan -Pengetahuan: Keselamatan Pribadi	Mengajarkan : Setelah Operasi Pengertian: membantu pasien untuk memahami dan mempersiapkan mental mengahadapi perawatan dan periode kesembuhan setelah operasi Aktifitas: Informasikan kepada pasien dan orang lain yang penting tentang tanggal yang tetap, waktu, dan penempatan perawatan Informasikan kepada pasien dan orang lain yang penting berapa lama perawatan diharapkan berlangsung Menentukan pengalaman pasien yang berhubungan dengan pembedahan sebelumnya dan tingkat pengetahuan yang berhubungan dengan perawatan Menilai pasien/keinginan lain yang penting yang berhubungan dengan keperawatan Menyediakan waktu kepada pasien untuk bertanya dan mendiskusikan masalah Mendeskripsikan rutinitas sebelum operasi (contoh: mati rasa, diet, mempersiapkan isi perut, tes atau laboratorium, buang air besar, persiapan kulit, terapi IV, pakaian, keluarga, ruang tunggu, transportasi ke ruang operasi, dengan tepat Mendeskripsikan berbagai pengobatan setelah operasi, efek yang akan terjadi pada pasien, dan dasar pemikiran untuk mengguanakannya Informasikan lokasi lain yang penting untuk menunggu hasil dari perawatan, dengan tepat Memperkenalkan pasien dengan staf yang akan dilibatkan dalam perawatan/perawtan setelah operasi, dengan tepat Menguatkan kepercayaan pasien pada staf yang terlibat, denga tepat Menyediakan informasi pada apa yang akan didengar. dicium, dilihat, dirasakan, atau perasaan selama kejadian Mendiskusikan tindakan pengontrolan penyakit yang mugkin dengan tepat Menjelaskan maksud dari tujuan setelah operasi Mendeskripsikan rutinitas sesudah operasi/perlengkapan (misalnya: pengobatan, perawata yang berhubungan dengan pernafasan, saluran, mesin, pendukung selang karet, pembalut luka berhungan dengan pembedahan, ambulasi, diet, kunjungan keluarga, dan menjelaskannya secara tepat, dengan tepat Menginstruksikan pasien pada teknik keluar tempat tidur, dengan tepat Instruksikan pasien pada teknik bidai, batuk, dan pernafasan dalam Menekan pentingnya ambulasi dengan segera dan perawatan yang berhubungan dengan paru-paru Informasikan pada pasien tentang bagaimana mereka dapat membantu proses penyembuhan Menyediakan informasi yang disediakan oleh anggota tim pelayanan kesehatan lainnya, dengan tepat Menentukan harapan pasien dari perawatan itu Mengoreksi harapan yang tidak terealisasi dalam perawatan, dengan tepat Menyediakan waktu kepada pasien untuk tetap berlatih pada apa yang akan terjadi, dengan tepat Instruksikan pasien menggunakan teknik koping langsung untuk mengontrol aspek yang spesifik dari pengalaman (contoh: relaksasi dan imajinasi), dengan tepat Masukkan keluarga/orang penting lainnya, dengan tepat
Posca Operasi
1.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan invasi MO Domain 11 : Keamanan/Perlindungan Kelas 1 : Infeksi Definisi : Kenaikan resiko karena diserang oleh organisme penyakit. Faktor Resiko ·         Penyakit kronik ·         Mendapatkan kekebalan yang tidak adekuat ·         Pertahanan utama yang tidak adekuat (e.g., kerusakan kulit, jaringan yang luka, pengurangan dalam tindakan, perubahan pada sekresi PH, mengubah gerak peristaltic) ·         Pertahanan kedua yang tidak adekuat (pengurangan hemoglobin, leucopenia, respon yang menekan sesuatu yang menyebabkan radang) ·         Pertambahan pembukaan lingkungan pada pathogen ·         Penekanan imun ·         Prosedur yang bersifat menyerang ·         Tidak cukupnya pengetahuan untuk menghindari pembukaan pada pathogen ·         Malnutrisi ·         Agen farmasi (ex: zat yang menghambat reaksi imun) ·         Membran amniotic pecah sebelum waktunya ·         Memperpanjang perpecahan pada membrane amniotic ·         Trauma/luka berat ·         Destruksi jaringan	Hasil yang disarankan: ·         Integritas diameter  jalan masuk. ·         Konsekuensi keadaan yang tak bergerak : Fisiologi ·         Status imun ·         Kebiasaan imunisasi ·         Pengetahuan : Kontrol infeksi ·         Status nutrisi ·         Kontrol resiko ·         Kontrol resiko : Penyakit Seksual Menular (PSM) ·         Deteksi resiko ·         Integritas jaringan : Kulit dan selaput lendir ·         Kebiasaan pengobatan : Sakit atau luka ·         Penyembuhan luka: Tujuan utama ·         Penyembuhan luka: Tujuan kedua	1.      Kontrol infeksi Definisi :Meminimalkan pendapatan dan transmisi dari infeksi. Tindakan : ·         Alokasikan dengan tepat kekakuan pasien dengan indikasi pedoman CDC. ·         Bersihkan lingkungan sekitar setelah digunakan pasien. ·         Ganti peralatan pengobatan pasien setiap protocol/ pemeriksaan. ·         Batasi jumlah pengunjung/pembezuk. ·         Ajarkan mencuci tangan untuk memperbaiki kesehatan pribadi. ·         Ajarkan teknik mencuci tangan yang benar. ·         Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan saat masuk dan meninggalkan kamar pasien. ·         Gunakan sabun anti mikroba untuk mencuci tangan dengan benar. ·         Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada pasien. ·         Gunakan aturan umum. ·         Gunakan sarung tangan sebagai pengaman yang umum. ·         Gunakan sarung tangan yang bersih. ·         Gosok kulit pasien dengan alat anti bakteri dengan tepat. ·         Bersihkan dan siapkan tempat sebagai persiapan untuk prosedur infasi/pembedahan. ·         Jaga lingkungan agar tetap steril selama insersi di tempat tidur. ·         Jaga lingkungan agar tetap steril ketika mengganti saluran dan botol TPN. ·         jaga kerahasiaan klien ketika melakukan pemeriksaan invasif ·         Ganti peripheral IV dan balutan berdasarkan petunjuk CDC. ·         Pastikan keadaan steril saat menangani IV. ·         Pastikan teknik perawatan luka yang tepat. ·         Gunakan kateter untuk mengurangi kejadian infeksi kandung kemih. ·         Dorong/ajarkan cara nafas dalam dan batuk yang benar. ·         Tingkatkan pemasukkan nutrisi yang tepat. ·         Tingkatkan pemasukancairan yang tepat. ·         Banyak istirahat. ·         Lakukan terapi antibiotic yang tepat. ·         Ajarkan pasienuntuk memakan antibiotic sesuai resep. ·         Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala infeksi dan kapan harus melaporkannya pada tim kesehatan. 2.      Perlindungan terhadap infeksi Definisi: Pencegahan dan pendeteksian dini pada pasien yang beresiko infeksi. Tindakan : ·         Memeriksa sistem dan tanda-tanda dan gejala-gejala infeksi. ·         Mengontrol mudahnya terserang infeksi. ·         Mengontrol jumlah granulosit, WBC, dan hasil yang berbeda. ·         Mengikuti pencegahan dengan neutropenic. ·         Membatasi jumlah pengunjung/pembezuk. ·         Membersihkan pengunjung dari penyakit yang dapat menular. ·         Menjaga kebersihan pasien yang beresiko. ·         Melakukan teknik isolasi. ·         Memberikan perawatan kulit yang tepat pada daerah edema. ·         Melihat kondisi kulit dan membrane mukosa yang memerah, hangat dan mengelupas. ·         Melihat kondisi luka bedah. ·         Mendapatkan pemeliharaan sesuai kebutuhan. ·         Meningkatkan kebutuhan nutrisi yang cukup. ·         Mendorong pemasukan cairan. ·         Meningkatkan istirahat. ·         Mendorong pernafasan dalam dan batuk. ·         Memberikan agen imunisasi. ·         Menginstruksikan pasien menggunakan antibiotic sesuai resep.
2.      Nyeri akut domain 12: kenyamanan kelas 1: kenyamanan fisik defenisi: sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang ditimbulkan  oleh kerusakan jaringan potensial atau actual/ gambaran pada bagian yang rusak tersebut. Tiba-tiba/ memperlambat intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir diantisipasi/diprediksi berdurasi < 6 bulan. batasan karakteristik ·         Perubahan nafsu makan ·         Perubahan tekanan darah ·         Perubahan curah jantung ·         Perubahan laju pernafasan ·         Diaporesis ·         Laporan verbal terhadap nyeri ·         Gangguan prilaku seperti: mencari orang lain dan aktivitas serta mengulang-ngulang aktivitas ·         Prilaku ekspresif, seperti gelisah, merintih, meringis, kewaspadaan, lekas marah, mendesah ·         Menjaga prilaku	NOC Outcome yang disarankan ·         Status kenyamanan: fisik ·         Tingkat ketidaknyamanan ·         Kontrol nyeri ·         Tingkat nyeri ·         Tingkat stress ·         Tanda vital	1.      Manajemen Nyeri ·         melakukan tidakan yang komprehensif  mulai dari lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frequensi, kualitas, intensitas, atau keratnya nyeri dan factor yang berhubungan. ·         observasi isyarat ketidak nyamanan khususnya pada ketidak mamapuan mengkomunikasikan secara efektif. ·         memberi perhatian perawatan analgesic pada pasien. ·         menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menyampaikan rasa sakit dan menyampaikan penerimaan dari respon pasien terhadap nyeri. ·         mengeksplorasi pengetahuan pasien dan keyakinan tentang rasa sakit. ·         mempertimbangkan pengaruh budaya pada respon nyeri. ·         menentukan dampak dari pengalaman rasa sakit dari pengalaman nyeri pada kualitas hidup (tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, mood, hubungan, kinerja kerja, dan tanggung jawab peran). ·         memberi tahu pasien tentang hal-hal yang dapat memperburuk nyeri ·         kaji pengalaman nyeri klien dan keluarga, baik nyeri kronik atau yang menyebabkan ketidaknyamanan. ·         ajarkan prinsip manajemen nyeri 2.      Bantuan Kontrol analgesik pada pasien ·         Berkolaborasi dengan dokter,pasien dan anggota keluarga untuk memilih tipe obat bius yang digunakan. ·         ajarkan pasien dan keluarga untuk memonitor intensitas,kualitas,dan durasi nyeri. ·         Hindari penggunaan hidroklorida meperidin ·         Pastikan pasien tidak alergi terhadap analgesic yang diberikan. ·         Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana menggunakan perangkat PCA ·         bantu pasien dan keluarga untuk menghitung konsentrasi obat yang tepat untuk cairan, mengingat jumlah cairan yang dikirimkan per jam mel alui perangkat PCA