Senin, 14 November 2011

askep Distosia

KEPERAWATAN MATERNITAS
Asuhan Keperawatan pada Distosia



                Oleh Kelompok 2 
                           Wilya Harmila                          
                       Widia Enggri Yusri                   
                         Oryza Florencia                                    
                             Trinovalaila                                 
                         Sherli Prima Dewi                     
                              Harmeliza                                    
                          Yudhi Aulia                                  
                      Faraditha Nurul Putri             

Program Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
2011
A.    Distosia
·         Pengertian
Distosia didefinisikan sebagai persalinan yang panjang, sulit, atau abnormal, yang timbul akibat berbagai kondisi yang berhubungan dengan 5 faktor persalinan sebagai berikut:
1.      Persalinan disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya mengedan ibu (kekuatan/power)
2.      Perubahan struktur pelvis (jalan lahir)
3.      Sebab pada janin meliputi kelainan presentasi/kelainan posisi, bayi besar, dan jumlah bayi
4.      Posisi ibu selama persalinan dan melahirkan
5.      Respons psikologis ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan pengalaman, persiapan, budaya, serta sistem pendukung
·        Klasifikasi Distosia
1.      Persalinan Disfungsional ( Distosia karena Kelainan Kekuatan)
Persalinan disfungsional adalah kontraksi uterus abnormal yang menghambat kemajuan dilatasi serviks normal, kemajuan pendataran/effacement (kekuatan primer), dan atau kemajuan penurunan (kekuatan sekunder). Gilbert (2007) menyatakan beberapa faktor yang dicurigai dapat meningkatkan resiko terjadinya distosia uterus sebagai berikut:
a)      Bentuk tubuh (berat badan yang berlebihan, pendek)
b) Kondisi uterus yang tidak normal (malformasi kongenital, distensi yang berlebihan, kehamilan ganda, atau hidramnion)
c)      Kelainan bentuk dan posisi janin
d)     Disproporsi cephalopelvic (CPD)
e)      Overstimulasi oxytocin
f)       Kelelahan, dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, dan kecemasan
g)      Pemberian analgesik dan anastetik yang tidak semestinya
Kontraksi uterus abnormal terdiri dari disfungsi kontraksi uterus primer (hipotonik)  dan disfungsi kontraksi uterus sekunder (hipertonik).
a)      Disfungsi Hipotonik
Perempuan yang semula membuat kemajuan normal tahap kontraksi persalinan aktif akan menjadi lemah dan tidak efisien, atau berhenti sama sekali.
Uterus mudah indented”, bahkan pada puncak kontraksi. Tekanan intrauterin selama kontraksi (biasanya kurang dari 25 mmHg) tidak mencukupi untuk kemajuan penipisan serviks dan dilatasi. CPD dan malposisi adalah penyebab umum dari jenis disfungsi dari uterus.
HIS bersifat biasa dalam arti bahwa fundus berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian lain, kelainannya terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya baik bagi ibu ataupun janin. Apabila his terlampau kuat maka akan terjadi disfungsi hipertonik
b)      Disfungsi Hipertonik
Ibu yang mengalami kesakitan/ nyeri dan frekuensi kontraksi tidak efektif menyebabkan dilatasi servikal atau peningkatan effacement. Kontraksi ini biasa terjadi pada tahap laten,yaitu dilatasi servikal kurang dari 4 cm dan tidak terkoordinasi. Kekuatan kontraksi pada bagian tengah uterus lebih kuat dari pada di fundus, karena uterus tidak mampu menekan kebawah untuk mendorong sampai ke servik. Uterus mungkin mengalami kekakuan diantara kontraksi (Gilbert, 2007).
Distosia servikalis sekunder disebabkan oleh kelainan organik pada servik, misalnya karena jaringan parut atau karsinoma. Dengan HIS kuat serviks bisa robek, dan robekan ini bisa menjalar ke bagian bawah uterus. Oleh karena itu setiap wanita yang pernah mengalami operasi pada serviks selalu harus diawasi persalinannya di rumah sakit. Kondisi distosia ini jarang ditemukan kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan yang baik waktu persalinan.
Perbedaan antara Disfungsi Hipertonik dan Disfungsi Hipotonik
Disfungsi Hipertonik
Disfungsi Hipotonik
Kontraksi
·         Tidak teratur dan tidak terorganisasi
·         Intensitas lemah dan pendek, tetapi nyeri dan kram

Uteri resting tone
·         Diatas normal, hampir sama dengan karakteristik ablusio plasenta.
Fase persalinan
·         Laten, terjadi sebelum dilasi 4 cm.
·         Lebih jarang terjadi daripada hypotonik disfungsi
Manajemen terapeutik
·         Koreksi penyebab jika bisa diidentifikasi
·         Pemberian obat penenang untuk bisa beristirahat
·         Hidrasi
·         Tocolytics untuk mengurangi “high uterine tone” dan promote perfusi plasenta
Nursing Care
·      Promote aliran darah uterus
·      Promote  istirahat, kenyamanan, dan relaksasi
·      Menghilangkan nyeri
·      Dukungan emosional: terima kenyataan tentang nyeri dan frustasi. Jelaskan alasan tindakan untuk menyelesaikan persalinan abnormal, tujuan dan akibat yang dipresiksi.

·         Terkoordinasi tetapi lemah
·         Frekuensi kurang dan pendek selama durasi kontraksi
·         Ibu mungkin kurang nyaman karena kontraksi lemah

·         Tidak meningkat





·         Aktif, biasanya terjadi setelah dilasi 4 cm
·         Lebih sering terjadi dari pada hipertonik


·         Amniotomy
·         Augmentasi oksitoksin
·         seksio sesaria jika tidak ada peningkatan






·         Intervensi berhubungan dengan amniotomy dan augmentasi oksitosin.
·         Mendorong perubahan posisi.
·         Ambulasi jika tidak kontraindikasi dan bisa diterima oleh ibu
·         Dukungan emosional: jelaskan tindakan yang diambil untuk meningkatkan ketidakefektifan kontraksi. Libatkan anggota keluarga dalam mendukung emosi ibu untuk mengurangi kecemasan
Etiologi Distosia karena kelainan tenaga
1.      Faktor herediter memegang peranan dalam kelainan ini.
2.      Faktor emosi (ketakutan )
3.      Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin/disproporsi cephalopelvic.
4.      Pada sebagian besar kasus penyebabnya tidak diketahui.
5.      Kelainan tenaga terutama ditemukan pada primigravida, khususnya primigravida tua.
Penatalaksanaan
Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab apapun harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah, denyut jantung janin, kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus dipantau secara berkala. Untuk mengurangi rasa nyeri perlu diberikan analgetik. Pemeriksaan dalam perlu diadakan. Apabila persalinan berlangsung dalam 24 jam tanpa kemajuan yang berarti perlu diadakan penilaian yang seksama seperti penilaian keadaan umum, apakah persalian benar-benar sudah mulai atau masih dalam false labour, apakah ada inersia uteri. Untuk menetapkan hal ini perlu dilakukan pelvimetri rontgenologik/MRI.
Pada keadaan HIS terlalu kuat persalinan perlu diawasi dan episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari terjadinya ruptura perinei tingkat 3. Bila mana HIS terlalu kuat dan ada rintangan yang menghalangi lahirnya janin dapat timbul lingkaran retraksi patologik, yang merupakan tanda bahaya terjadinya ruptura uteri. Dalam keadaan ini janin harus segera dilahirkan  dengan cara yang memberikan trauma sedikit-sedikit nya bagi ibu dan anak.
Penatalaksanaan disfungsi uterus hipertonik dilakukan melalui upaya istirahat terapeutik. Upaya ini dilakukan melalui pemberian analgesik yang effektif, seperti morfin atau meperidin, untuk mengurangi nyeri dan menyebabkan wanita tertidur. Penatalaksanaan disfungsi uterus hipotonik biasanya menyingkirkan kemungkinan disproporsi sefalopelvis (CPD) dengan melakukan pemeriksaan menggunakan ultrasound atau pemeriksaan sinar X yang diikuti dengan augmentasi disfunctional dengan oksitosin. Kekuatan sekunder atau upaya mengejan dapat menjadi lebih berat akibat penggunaan analgesik dalam jumlah besar, pemberian anastesi, ibu keletihan, hidrasi yang tidak adekuat dan posisi ibu.
2.      Distosia karena Kelainan struktur Pelvis
Jenis-jenis panggul:
a)      Panggul Ginekoid
Pintu atas panggul bundar dengan diameter transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan dengan panggul tengah dan pintu bawah panggul yang cukup luas.
b)      Panggul Antropoid
Diameter anteroposterior yang lebih panjang dari diameter transversa dengan arkus pubis menyempit sedikit
c)      Panggul Android
Pintu atas panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan, dengan spina iskiadika menonjol kedalam dan arkus pubis menyempit.
d)     Panggul Platypelloid
Diameter anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu atas panggul dengan arkus pubis yang luas.
Distosia pelvis dapat terjadi bila ada kontraktur diameter pelvis yang mengurangi kapasitas tulang panggul, termasuk pelvis inlet (pintu atas panggul), pelvis bagian tengah,pelvis outlet (pintu bawah panggul),  atau kombinasi dari ketiganya.
Disproporsi pelvis merupakan penyebab umum dari distosia. Kontraktur pelvis mungkin disebabkan oleh ketidak normalan kongenital, malnutrisi maternal, neoplasma atau kelainan tulang belakang. Ketidakmatangan ukuran pembentukan pelvis pada beberapa ibu muda dapat menyebabkan distosia pelvis.
Kesempitan pada pintu atas panggul
Kontraktur pintu atas panggul terdiagnosis jika diagonal konjugata kurang dari 11,5 cm. Insiden pada bentuk wajah dan bahu meningkat. Karena bentuk interfere dengan engagement dan bayi turun, sehingga beresiko terhadap prolaps tali pusat.
Kesempitan panggul tengah
Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau posisi kepaladalam posisi lintang tetap.
Kesempitan pintu bawah panggul
Agar kepala janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang pintu bawah panggul. Dengan distansi tuberum bersama dengan diameter sagittalis posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran normal.
Penanganan
Hal yang perlu diperhatikan adalah bagaimana kemajuan pembukaan serviks, apakah gangguan pembukaan seperti: pemanjangan fase laten; pemanjangan fase aktif; sekunder arrest, bagaimana kemajuan penurunan bagian terbawah janin (belakang kepala), apakah ada tanda-tanda klinis dari ibu atau janin yang menunjukkan adanya bahaya bagi ibu atau anak (seperti: gawat janin, rupture uteri)
Apabila ada salah satu gangguan diatas, maka menandakan bahwa persalinan pervaginam tidak mungkin dan harus dilaksanakan seksio sesaria. Bila ada kemajuan pembukaan serta penurunan kepala berjalan lancer, maka persalinan pervaginam bisa dilaksanakan.
3.      Distosia karena kelainan letak dan bentuk janin
a)      Kelainan letak, presentasi atau posisi
Ø  Posisi oksipitalis posterior persisten
Pada persalinan persentasi belakang kepala, kepala janin turun melalui pintu atas panggul dengan sutura sagittalis melintang atau miring sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan, kanan depan, kiri belakang atau kanan belakang. Namun keadaan ini pada umumnya tidak akan terjadi kesulitan perputarannya kedepan, yaitu bila keadaan kepala janin dalam keadaan fleksi dan panggul mempunyai bentuk serta ukuran normal.
Penyebab terjadinya posisi oksipitalis posterior persisten ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul.
Mekanisme persalinan
Bila hubungan antara panggul dan kepala janin cukup longgar, persalinan pada posisi oksipitalis posterior persisten dapat berlangsung secara spontan, tetapi pada umumnya lebih lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka dibawah simfisis dengan mekanisme sebagai berikut: Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada dibawah simfisis,  dengan ubun-ubun besar tersebut sebagai hipomoklion, oksipitalis akan lahir melaui perineum diikuti bagian kepala yang lain.

Prognosis
Persalinan pada umumnya berlansung lebih lama kemungkinan kerusakan jalan janin lebih besar, kematian perinatal lebih tinggi dibandingkan dengan keadaan ubun-ubun kecil berada didepan.
Penanganan
Pada persalinan ini sebaiknya dilakukan pengawasan yang seksama, tindakan untuk mempercepat jalannya persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada tanda-tanda bahaya terhadap janin. Pada persalinan letak belakang kepala akan lebih mudah apabila letak ubun-ubun kecil berada di depan, maka harus diusahakan agar ubun-ubun kecil dapat diputar kedepan. Perputaran kepala dapat dilakukan dengan tangan penolong yang dimasukkan ke dalam vagina atau dengan cunam.
Ø  Presentasi puncak kepala
Kondisi ini kepala dalam keaadaan defleksi. Berdasarkan derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi puncak kepala, presentasi dahi atau presentasimuka. Presentasi puncak kepala (presentasi sinsiput) terjadi apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar berada dibawah. Keadaan ini merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala.
Mekanisme persalinan
Penangannya hamper sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten. Perbedaanya ialah pada presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.
Ø  Presentasi muka
Persentasi muka terjadi bila derajat defleksi kepala maksimal sehingga muka bagian terendah. Kondisi ini dapat terjadi pada panggul sempit atau janin besar. Multiparitas dan perut gantung juga merupakan faktor yang menyebabkan persentasi muka.

Diagnosa
Untuk mendiagnosa kondisi ini, selain pemeriksaan luar pada umumnya perlu dilakukan pemeriksaan dalam. Apabila muka sudah masuk kedalam rongga panggul jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung, dan pinggir orbita. Pemeriksaan rontgenologik atau MRI perlu dilakukan.
Mekanisme persalinan
Kepala turun melalui pintu atas panggul dengan sirrkumferensia trakelo-parietalis dan dengan dagu melintang atau miring. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam, sehingga dagu memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis. Dengan daerah submentum sebagai hipomoklion, kepala lahir dengan kepala fleksi sehingga dahi, ubun-ubun besar, dan bagian belakang kepala melewati perineum. Setelah kepala lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada persentasi belakang kepala. Apabila dagu berada dibelakang, pad waktu putaran dalam dagu harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada didepan. Apabila dagu tidak dapat berputar kedepan (posisi mento posterior persisten) dan janin tidak dapat lahir spontan, kondisi ini harus segera dilakukan tindakan untuk menolong persalinan.
Kesulitan persalinan dapat terjadi karena ada kesempitan panggul dan janin yang besar. Pada persentasi muka tidak dapat melakukan dilatasi servik secara sempurna dan bagian terendah harus turun sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas panggul.
Penanganan
Bila selama pengamatan kala II terjadi posisi mento posterior persisten, maka diusahakan untuk memutar dagu kedepan dengan satu tangan dimasukkan ke vagina. Jika usaha ini tidak berhasil maka dilakukan secsio sesaria.
Ø  Presentasi dahi
Presentasi dahi adalah bila derajat defleksi kepalanya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling rendah. Kondisi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara yang kemudian berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Penyebab terjadinya kondisi ini sama dengan presentasi muka.
Diagnosis
Pemeriksaan luar menunjukkan denyut jantung janin lebih jelas didengar dibagian dada. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba sutura frontalis, yang bila diikuti pada ujung yang satu diraba pada ubun-ubun besar dan pda ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita. Pada presentasi dahi mulut dan dagu tidak dapat diraba.
Mekanisme persalinan
Kepala masuk melalui pintu atas panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis serta sutura frontalis melintang atau miring. Setelah terjadi moulage, dan ukuran terbesar kepala telah melalui pintu atas panggul, panggul memutar kedepan. Sesudah dagu berada didepan, dengan fosa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis yang menghalangi presentasi dahi untuk berubah menjadi presentasi muka, biasanya karena moulage dan kaput suksedaneum yang besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul, sehingga sulit terjadi penambahan defleksi. Persalinan membutuhkan waktu yang lama dan jarang berlangsung spontan, sedangkan persalinan pervaginam berakibat perlukaan luas pada perineum  dan jalan lahir lainnya.
Prognosis
Janin yang kecil masih mungkin lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak dapat lahir spontan pervaginam.
Penanganan
Presentasi dahi dengan ukuran panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan melalui vagina sehingga harus dilahirkan dengan secsio sesaria. Bila persalinan mengalami kemajuan dan ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi belakang kepala tidak perlu dilakukan tindakan. Jika pada akhir kala I kepala belum masuk kedalam rongga panggul, dapat diusahaakan mengubah presentasi dengan perasat Thorn. Tapi jika tidak berhasil maka lakukan secsio sesaria. Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak mengalami kemajuan, juga dilakukan secsio sesaria. Bayi yang lahir dalam presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi yang disertai moulage kepala yang hebat.
Ø  Letak sungsang
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada dibawah cavum uteri. Beberapa jenis letak sungsang yakni :
-          Presentasi bokong
Pada presentasi bokong, akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat keatas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Sehingga pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
-          Presentasi bokong kaki sempurna
disamping bokong dapat diraba kedua kaki.
-          Presentasi bokong kaki tidak sempurna
Hanya terdapat satu kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat keatas.
-          Presentasi kaki
Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.
Etiologi
Faktor- faktor yang memegang peranan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil kembar, hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit, kelainan uterus dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan didaerah fundus.

Mekanisme persalinan
Bokong masuk kedalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi  dalam, sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter  ante posterior  dan trokanter depan berada dibawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral pad badan janin, sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat tersebut kepala masuk kedalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. Didalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput kearah simfisis. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi, dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.
Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Adanya kesempitan panggul sudah harus diduga pada waktu pemeriksaan antenatal khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang.  Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan panggul atau MRI. Multiparitas dengan riwayat obstetrik yang baik, tidak selalu menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berlansung lancar, sebab janin yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun ukuran panggul normal.
Penanganan
a.      Dalam kehamilan
Mengingat bahayanya, sebaiknya persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu sewaktu pemeriksaan antenatal dijumpai letak sungsang terutama pada primigravida hendaknya dilakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar ini sebaiknya dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Kalau pada sebelum minggu ke 34 kemungkinan besar janin masuh dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar akan sulit berhasil dikarenakan janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar, diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontaindikasi untuk versi luar adalah:
-          panggul sempit
sebenarnya tidak ada gunanya melakukan versi luar karena jika berhasil perlu juga dilkukan secsio sesaria. Jika kesempitan panggul hanya ringan maka versi luar harus diusahakan karena jika berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan.
-          perdarahan antepartum
tidak boleh dilakukan karena akan menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta.
-          Hipertensi
Usaha versi luar akan dapat menyebabkan solusio plasenta.
-          hamil kembar
pada hamil kembar janin yang lain dapat menghalangi versi luar, yang lebih berbahaya jika janin terletak dalam satu kantong amnion, kemungkinan tali pusat kedua janin akan saling melilit.
-          plasenta previa.

b.      Dalam persalinan
Letak sunsang tanpa disproporsi cefalopelvic dapat diambil sikap menunggu sambil mengawasi kemajuan persalinan, sampai umbilikus dilahirkan. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya dilakukan apabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin atau apabila kala II berlangsung lama maka secsio sesaria perlu dilakukan.

Ø  Letak lintang
Letak lintang ialah suatu keadaan dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas panggul. Punggung janin berada di depa, di belakang, di atas, atau di bawah.
Etiologi
Penyebab terpenting letak lintang ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Keadaan lain yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya panggul sempit, tumor di daerah panggul, plasenta previa, kehamilan prematur, hidramnion dan kehamilan kembar,kelainan bentuk rahim seperti uterus arkuatus/uterus subseptus.
Diagnosis
Pada inspeksi uterus tampak lebih melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya. Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketik di raba, arah menutupnya menunjukkan letak di mana kepala janin berada. Punggung dapat ditentukan dengan terabanya skapula dan ruas tulang belakang, dada dengan terabanya klavikula. Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung.
Mekanisme Persalinan
Pada letak lintang dengan ukuran panggul normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan.Bila persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan ruptura uteridan keadaan ini dapat membahayakan ibu akibat perdarahan dan infeksi dan seringkali berakibat kepada kematian.
Apabila janinnya kecil, sudah mati dan lembek persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan terlipat melalui jalan lahir(konduplikasio korpore)atau lahir dengan evolusio spontanea menurut cara Denman dan Douglas. Pada cara Denman bahu tertahan pada simfisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan bagian bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki sehingga bahu, bokong dan kaki lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi lateral yang maksimal dari tubuh janin.
Prognosis
Persalinan letak lintang memberikan prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.
Penanganan
Apabila pada pemeriksaan antenatal ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi kepala dengan versi luar. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat diusahakan mengubah letak lintang asalkan pembukaan masih kurang dari empat sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Persalinan letak lintang pada multipara bergantung kepada riwayat obstetrik wanita yang bersangkutan baik, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan ketuban ketuban tetap utuh. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada tekanan,  dapat ditunggu sampai pembukaan lengkap, kemudian dilakukan versi ekstraksi/seksio sesaria.
Ø  Presentasi ganda
Keadaan dimana disamping kepala janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan/kaki, atau keadaan dimana disamping bokong janin dijumpai tangan.
Etiologi
Presentasi ganda terjadi karena pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin yang kecil.
Diagnosis
Diagnosis berdasarkan pemeriksaan luar sulit ditentukan, sedangkan pada pemeriksaan dalam, disamping kepala atau bokong dapat diraba tangan, lengan/kaki,kemungkinan dapat juga teraba tali pusat menumbung yang sangan mempengaruhi prognosis janin.
Penanganan
Pada presentasi ganda umumnya tidak ada indikasi untuk mengambil tindakan, karena pada panggul dengan ukuran normal, persalinan dapat spontan per vagina. Akan tetapi apabila lengan seluruhnya menumbung disamping kepala, sehingga menghalangi turunnya kepala dapat dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan kedalam vagina dan mendorong lengan janin keatas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong kedalam rongga panggul dengan tekanan dari luar.
Apabila pada presentasi ganda ditemukan prolaksus funikuli, maka penanganan bergantung pada kondisi janin dan pembukaan serviks. Bila janin dalam keadaan baik dan pembukaan belum lengkap sebaiknya dilakukan secsio sesaria, sedangkan bila pembukaan lengkap, panggul mempunyai ukuran normal pada multipara, dapat dipertimbangkan melahirkan janin per vagina. Bila janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan spontan, sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi ibu.
b)      Kelainan bentuk janin
Ø  Pertumbuhan janin yang berlebihan
Yang dinamakan bayi besar ialah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Kepala dan bahu tidak mampu menyesuaikannya ke pelvis, selain itu distensi uterus oleh janin yang besar mengurangi kekuatan kontraksi selama persalinan dan kelahirannya. Pada panggul normal, janin dengan berat badan 4000-5000 gram pada umumnya tidak mengalami kesulitan dalam melahirkannya.
Etiologi
Janin besar dipengaruhi oleh faktor keturunan. Selain itu janin besar dijumpai pada wanita hamil dengan DM, postmaturitas dan grandemultipara.
Diagnosis
Menentukan besarnya janin secara klinis memang sulit. Janin besar baru diketahui setelah tidak adanya kemajuan persalinan pada panggul normal dan his yang kuat. Besarnya kepala dan tubuh janin dapat diukur dengan menggunakan alat ultrasonik.
Prognosis
Pada panggul normal, janin dengan berat badan kurang dari 4000 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran persalinan. Kesukaran terjadi karena kepala yang besar atau kepala yang lebih keras(pada post maturitas )tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena bahu yang lebar sulit melewati rongga panggul. Menarik kepala kebawah terlalu kuat dalam pertolongan melahirkan bahu yang sulit dapat berakibat perlukaan pada nervus brachialis dan muskulus sternocleidomastoideus.
Penanganan
Apabila kepala sudah lahir sedangkan bahu sulit dilahirkan, hendaknya dilakukan episiostomi mediolateral yang cukup luas, hidung, mulut janin dibersihkan, kemudian kepala ditarik curam kebawah secara hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak berhasil, tubuh janin diputar dalam rongga panggul, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan lahir di bawah simfifis.
Tindakan yang bisa dilakukan untuk membantu mencegah distocia bahu adalah membantu memutar kepala janin dan mendorongnya kebawah.(Camune& Brucher, 2007;Lanni & Seeds, 2007;Simpson 2008).
Metode yang digunakan untuk membantu distosia bahu:
a)      menurut McRobert`s maneuver adalah ibu mengfleksikan pahanya lebuh tinggi dari perutnya, dimana dapat mengangkat lengkung pelvic metode ini memiliki efek yang sama dengan jongkok dan menambah upaya menekan kebawah.
b)      Medode suprapubic pressure dilakukan oleh yang membantu persalinan, suprapubic pressure dilakukan untuk mendorong bagian anterior bahu janin kearah bawah untuk memindahkan janin dari atas ke simfisis pubis ibu.
Pada keadaan dimana janin telah mati sebelum bahu dilahirkan, dapat dilakukan kleidotomi pada satu atau kedua klavikula untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan lahir.
Ø  Hidrosefalus
Hidrosefalus adalah keadaan dimana terjadi penimbunan  cairan serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar sehingga terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Hidrosefalus akan menyebabkan disproporsi sefalopelvic
Diagnosis
Pada palpasi ditemukan  kepala yang jauh lebih besar dan tidak dapat masuk kedalam panggul, denyut jantung janin paling jelas terdengar pada tempat yang lebih tinggi, pada pemeriksaan dalam diraba sutura-sutura dan ubun0ubun melebar dan tegang, sedangkan tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan.
Prognosis
Hidrosefalus dapat mengakibatkan ruptura uteri. Ruptera uteri pada hidrosefalus dapat terjadi sebelum pembukaan servik menjadi lengkap. Pada kasus hidrosefalus ini, kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan. Pada pembukaan 3 cm cairan serebrospinal dikeluarkan dengan pungsi pada kepala dengan menggunakan jarum spinal. Bila janin dalam letak sungsang, pengeluaran cairan dari kepala dilakukan dengan pungsi atau perforasi melalui foramen oksipitalis magnum atau sutura temporalis. selain itu, ventrikulosentesis transabdominal dengan jarum spinal juga dianjurkan.
Ø  Kelainan bentuk janin yang lain
a)      Janin kembar melekat(double master)
Torakopagus(pelekatan pada dada) merupakan janin kembar melekat yang paling sering menimbulkan kesukaran persalinan.
b)      Janin dengan perut besar
Pembesaran perut yang menyebabkan distocia, akibat dari asites atau tumor hati, limpa, ginjal dan ovarium jarang sekali dijumpai.

Ø  Prolaksus funikuli
Keadaan dimana tali pusat berada disamping atau melewati bagian terendah janin didalam jalan lahir setelah ketuban pecah. Pada presentasi kepala, prolaksus funikuli sangat berbahaya bagi janin, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigenasi.
Prolaksus funikuli dan turunnya tali pusat disebabkan oleh gangguan adaptasi bagian bawah janin terhadap panggul, sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian bawah janin.

Diagnosis
Adanya tali pusat menumbung atau tali pusat terdepan baru dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam setelah terjadi pembukaan ostium uteri. Pada prolaksus funikuli tali pusat dapat diraba dengan dua jari; tali pusat yang berdenyut menandakan janin masih hidup.
Penanganan
Pada prolaksus funikuli janin menghadapi bahaya hipoksia, karena tali pusat akan terjepit antara bagian terendah janin dan jalan lahir. Apabila tali pusat masih berdenyut tapi pembukaan belum lengkap tindakan yang harus dilakukan adalah reposisi tali pusat atau seksio sesaria.
4.      Distosia karena kelainan posisi ibu
Posisi bisa menimbulkan dampak positif dan negatif pada persalinan, dimana efek gravitasi dan bagian tubuh memiliki hubungan yang penting untuk kemajuan proses persalinan. Misalnya posisi tangan dan lutut, posisi oksiput posterior lebih efektif dari pada posisi lintang. Posisi duduk dan jongkok membantu mendorong janin turun dan memperpendek proses kala II (Terry et al, 2006). Posisi recumbent dan litotomy bisa membantu pergerakan janin ke arah bawah. Apabila distosia karena kelainan posisi ibu ini terjadi, tindakan yang harus segera dilakukan pada proses persalinan adalah seksio sesaria atau vakum.
5.      Distosia karena respon psikologis
Stress yang diakibatkan oleh hormon dan neurotransmitter (seperti catecholamines) dapat menyebabkan distosia. Sumber stress pada setiap wanita bervariasi, tetapi nyeri dan tidak adanya dukungan dari seseorang merupakan faktor penyebab stress.
Cemas yang berlebihan dapat menghambat dilatasi servik secara normal, persalinan berlangsung lama, dan nyeri meningkat. Cemas juga menyebabkan peningkatan level strees yang berkaitan dengan hormon (seperti: β endorphin, adrenokortikotropik, kortisol, dan epinephrine). Hormon ini dapat menyebabkan distosia karena penurunan kontraksi uterus.
6.      Pola persalinan tidak normal
Pola persalinan yang tidak normal diidentifikasi dan diklasifikasikan oleh Riedman (1989) berdasarkan sifat dilasi servikal dan penurunan janin.
Persalinan normal
a)      Dilasi (pembukaan)  berlanjut
-       Fase laten: <4 cm dan low slope
-       Fase aktif: > 5 cm dan high slope
-       Fase deselerasi: ≥ 9 cm
b)      Penurunan: aktif pada dilasi ≥ 9 cm
Persalinan tidak normal
Pola
Nulliparas
Multiparas
Fase laten prolonged
< 20 jam
>14 jam
Fase dilasi aktif protracted
< 1.2 cm/jam
<1.5 cm/jam
Secondary arrest: no change
≥ 2 jam
≥ 2 jam
Protracted descent
< 1 cm/jam
< 2 cm/jam
Arrest of descent
≥ 1 jam
≥1/2 jam
Persalinan precipitous
>5 cm /hari
10 cm/hari
Failure of descent
Tidak ada perubahan selama fase deselarasi dan kala II

7.      Distosia karena kelainan traktus genitalis
a)      Vulva
Kelainan pada vulva yang menyebabkan distosia adalah edema, stenosis, dan tumor. Edema biasanya timbul sebagai gejala preeklampsia dan terkadang karena gangguan gizi. Pada persalinan jika ibu dibiarkan mengejan terus jika dibiarkan dapat juga mengakibatkan edema. Stenosis pada vulva terjadi akibat perlukaan dan peradangan yang menyebabkan ulkus dan sembuh  dengan parut-parut yang menimbulkan kesulitan.  Tumor dalam neoplasma jarang ditemukan. Yang sering ditemukan kondilomata akuminata, kista, atau abses glandula bartholin.
b)      Vagina
Yang sering ditemukan pada vagina adalah septum vagina, dimana septum ini memisahkan vagina secara lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya cukup lebar, baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin. Septum tidak lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin pada persalinan dan harus dipotong terlebih dahulu.
Stenosis vagina yang tetap kaku dalam kehamilan merupakan halangan untuk lahirnya bayi, perlu dipertimbangkan seksio sesaria. Tumor vagina dapat menjadi rintangan pada lahirnya janin per vaginam
c)      Servik uteri
Konglutinasio orivisii externi merupakan keadaan dimana pada kala I servik uteri menipis akan tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas dibawah kepala janin. Karsinoma servisis uteri, merupakan keadaan yang menyebabkan distosia.
d)     Uterus
Mioma uteri merupakan tumor pada uteri yang dapat menyebabkan distosia apabila mioma uteri menghalangi lahirnya janin pervaginam, adanya kelainan letak janin yang berhubungan dengan mioma uteri, dan inersia uteri yang berhubungan dengan mioma uteri.
e)      Varium
Distosia karena tumor ovarium terjadi apabila menghalangi lahirnya janin pervaginam. Dimana tumor ini terletak pada cavum douglas. Membiarkan persalinan berlangsung lama mengandung bahaya pecahnya tumor atau ruptura uteri atau infeksi intrapartum.
B.     Asuhan keperawatan Pada distosia
Diagnosa keperawatan yang mungkin bisa diidentifikasi pada wanita yang mengalami distosia adalah:
1.      Resiko cidera maternal dan fetal berhubungan dengan implementasi dari intervensi untuk distosia
2.      Kehilangan kekuatan berhubungan dengan kehilangan kontrol
3.      Resiko infeksi berhubungan dengan kelahiran prematur dan pecahnya membran, atau berhubungan dengan prosedur operasi
Perencanaan
Hasil yang diharapkan pada ibu yang mengalami distosia adalah:
1.      Mengerti penyebab dan treatment persalinan disfungsional.
2.      Menggunakan pola koping yang positif untukmempertahankan konsep diri positif.
3.      Mengekspresikan tingkat nyeri
4.      Pengalaman persalinan dan kelahiran dengan minimal atau tidak ada komplikasi seperti infeksi, cedera, atau hemoragik
5.      Kelahiran bayi yang sehat, dimana tanpa mengalami cedera kelahiran
Intervensi
1.      Bantu dan implementasikan intervensi untuk distosia (msl: posisi, version, peningkatan proses persalinan, dan pematangan servikal)
2.      Monitor DJJ selama proses
3.      Monitor tanda-tanda vital kehamilan
4.      Nilai tingkat kenyamanan selama prosedur yang menyakitkan.
5.      Berikan penjelasan dan dukungan untuk ibu dan keluarganya
Evaluasi
Evaluasi keefektifan asuhan keperawatan pada ibu yang mengalami distosia berdasarkan hasil yang diharapkan
Diagnosa keperawatan berdasarkan NANDA
1.      Nyeri Akut
2.      Kecemasan


NANDA
NOC
NIC
1.      Nyeri akut
Domain 12: Kenyamanan
kelas 1: kenyamanan fisik
defenisi: sensori dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan yang ditimbulkan  oleh kerusakan jaringan potensial atau actual/ gambaran pada bagian yang rusak tersebut. Tiba-tiba/ memperlambat intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir diantisipasi/diprediksi berdurasi < 6 bulan.

Batasan karakteristik:
·         Perubahan curah jantung
·         Perubahan laju pernafasan
·         Laporan verbal terhadap nyeri
·         Prilaku ekspresif, seperti gelisah, merintih, meringis, kewaspadaan, lekas marah, mendesah
·         Menjaga prilaku

Outcome yang disarankan
1.      Kontrol nyeri
Indicator :
·         Mengakui faktor kausal
·         Mengakui onset nyeri
·         Menggunakanlangkah-langkahpencegahan
·         Menggunakanlangkah-langkahbantuannon-analgesik
·         Menggunakananalgesik  yang tepat

2.      Tingkat ketidaknyamanan

Manajemen Nyeri
·         melakukan tidakan yang komprehensif  mulai dari lokasi nyeri, karakteristik, durasi, frequensi, kualitas, intensitas, atau keratnya nyeri dan factor yang berhubungan.
·         observasi isyarat ketidak nyamanan khususnya pada ketidak mamapuan mengkomunikasikan secara efektif.
·         memberi perhatian perawatan analgesic pada pasien.
·         menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk menyampaikan rasa sakit dan menyampaikan penerimaan dari respon pasien terhadap nyeri.
·         mengeksplorasi pengetahuan pasien dan keyakinan tentang rasa sakit.
·         mempertimbangkan pengaruh budaya pada respon nyeri.
·         menentukan dampak dari pengalaman rasa sakit dari pengalaman nyeri pada kualitas hidup (tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi, mood, hubungan, kinerja kerja, dan tanggung jawab peran).
·         memberi tahu pasien tentang hal-hal yang dapat memperburuk nyeri
·         kaji pengalaman nyeri klien dan keluarga, baik nyeri kronik atau yang menyebabkan ketidaknyamanan.
·         ajarkan prinsip manajemen nyeri
·         ajarkan tentang metode farmakologis mengenai gambaran nyeri
·         ajarkan penggunaan teknik non farmakologi, seperti relaksasi, terapi music, terapi bermain, terapi aktifitas, sebelum,sesudah,dan jika memungkinkan selama nyeri berlangsung, sebelum nyeri itu terjadi atau meningkat dan lama dengan gambaran nyeri lainnya.
2.      Anxiety
Definisi: perasaan ketidaknyamanan atau ketakutan disertai oleh respon otonom (sumber seringkali spesifik atau tidak diketahui individu), sebuah perasaan ketakutan yang disebabkan oleh antisipasi bahaya. Ini adalah sinyal peringatan yang memperingatkan bahaya yang akan datang dari yang mungkinkan individu untuk mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman.
Batasan karakteristik:
·         Gelisah
·         Resah
·         Produktivitas berkurang
Kontrol cemas
Indikator:
·         Monitor intensitas kecemasan
·         Menyingkirkan tanda-tanda kecemasan
·         Menggunakan teknik relaksasi untuk menghilangkan kecemasan
Koping
Indikator:
·         Melibatkan anggota keluarga dalam pembuatan keputusan
·         Menunjukkan strategi penurunan stress
·         Menggunakan dukungan social
Penurunan Kecemasan
Aktivitas:
·         Tenagkan klien
·         Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik
·         Sediakan aktivitas untuk menurunkan ketegangan.
Peningkatan Koping:
Aktivitas:
·         Sediakan informasi actual tentang diagnose, penanganan, dan prognosis.



DAFTAR PUSTAKA
Bulechek,Gloria M, dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC). United States of America: Mosby
Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Buku ajar patologi obstetric untuk mahasiswa kebidanan. Jakarta:EGC
Chandranita, ida ayu,  dkk. 2009. Memahami kesehatan reproduksi wanita. Jakarta:EGC
Doenges, Marilyn E dan Mary Frances Moorhouse. 2001. Rencana Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta:EGC.
Farrer, Helen. 2001. Perawatan meternitas edisi II. Jakarta: EGC
Herdman, T. Heather. 2009. NANDA International Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2009-2011. United Kingdom : Wiley-Blackwell.
Mckinney, Emily Slone, dkk. 2009. Maternal Child Nursing. Canada: Library of Congress Catologing in Publication Data
Moorhead, Sue, dkk. 2008. Nursing Outcome Classification (NOC). United States of America: Mosby
Prawirohardjo, sarwono. 1997. Ilmu kebidanan edisi 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Perry, Shannon E, dkk. 2010. Maternal child nursing care edisi 4. Canada: Mosby elseveir
Stright, Barbara R. 2004. Keperawatan ibu-bayi baru lahir edisi 3. Jakarta: EGC

1 komentar: