KEPERAWATAN
MATERNITAS
“ Asuhan Keperawatan pada Distosia“
Oleh
Kelompok 2
Wilya
Harmila
Widia
Enggri Yusri
Oryza
Florencia
Trinovalaila
Sherli
Prima Dewi
Harmeliza
Yudhi
Aulia
Faraditha
Nurul Putri
Program
Studi Ilmu Keperawatan
Fakultas
Kedokteran Universitas
Andalas
2011
A.
Distosia
·
Pengertian
Distosia didefinisikan sebagai
persalinan yang panjang, sulit, atau abnormal, yang timbul akibat berbagai
kondisi yang berhubungan dengan 5 faktor persalinan sebagai berikut:
1. Persalinan
disfungsional akibat kontraksi uterus yang tidak efektif atau akibat upaya
mengedan ibu (kekuatan/power)
2. Perubahan
struktur pelvis (jalan lahir)
3. Sebab
pada janin meliputi kelainan presentasi/kelainan posisi, bayi besar, dan jumlah
bayi
4. Posisi
ibu selama persalinan dan melahirkan
5. Respons
psikologis ibu terhadap persalinan yang berhubungan dengan pengalaman,
persiapan, budaya, serta sistem pendukung
·
Klasifikasi Distosia
1.
Persalinan
Disfungsional ( Distosia karena Kelainan Kekuatan)
Persalinan
disfungsional adalah kontraksi uterus abnormal yang menghambat kemajuan
dilatasi serviks normal, kemajuan pendataran/effacement (kekuatan primer), dan
atau kemajuan penurunan (kekuatan sekunder). Gilbert (2007) menyatakan beberapa
faktor yang dicurigai dapat meningkatkan resiko terjadinya distosia uterus
sebagai berikut:
a) Bentuk
tubuh (berat badan yang berlebihan, pendek)
b) Kondisi
uterus yang tidak normal (malformasi kongenital, distensi yang berlebihan, kehamilan
ganda, atau hidramnion)
c) Kelainan
bentuk dan posisi janin
d) Disproporsi
cephalopelvic (CPD)
e) Overstimulasi
oxytocin
f) Kelelahan,
dehidrasi dan ketidakseimbangan elektrolit, dan kecemasan
g) Pemberian
analgesik dan anastetik yang tidak semestinya
Kontraksi
uterus abnormal terdiri dari disfungsi kontraksi uterus primer (hipotonik) dan disfungsi kontraksi uterus sekunder
(hipertonik).
a) Disfungsi
Hipotonik
Perempuan yang semula membuat kemajuan normal
tahap kontraksi persalinan aktif akan menjadi lemah dan tidak efisien, atau
berhenti sama sekali.
Uterus mudah “indented”, bahkan pada puncak kontraksi. Tekanan
intrauterin selama kontraksi (biasanya kurang dari 25 mmHg) tidak mencukupi
untuk kemajuan penipisan serviks dan dilatasi. CPD dan malposisi adalah
penyebab umum dari jenis disfungsi dari uterus.
HIS bersifat biasa dalam arti bahwa fundus
berkontraksi lebih kuat dan lebih dahulu daripada bagian lain, kelainannya
terletak dalam hal bahwa kontraksi uterus lebih aman, singkat, dan jarang
daripada biasa. Keadaan umum penderita biasanya baik dan rasa nyeri tidak
seberapa. Selama ketuban masih utuh umumnya tidak banyak bahaya baik bagi ibu
ataupun janin. Apabila his terlampau kuat maka akan terjadi disfungsi
hipertonik
b) Disfungsi
Hipertonik
Ibu yang mengalami kesakitan/ nyeri
dan frekuensi kontraksi tidak efektif menyebabkan dilatasi servikal atau
peningkatan effacement. Kontraksi ini biasa terjadi pada tahap laten,yaitu
dilatasi servikal kurang dari 4 cm dan tidak terkoordinasi. Kekuatan kontraksi
pada bagian tengah uterus lebih kuat dari pada di fundus, karena uterus tidak
mampu menekan kebawah untuk mendorong sampai ke servik. Uterus mungkin
mengalami kekakuan diantara kontraksi (Gilbert, 2007).
Distosia servikalis sekunder disebabkan
oleh kelainan organik pada servik, misalnya karena jaringan parut atau
karsinoma. Dengan HIS kuat serviks bisa robek, dan robekan ini bisa menjalar ke
bagian bawah uterus. Oleh karena itu setiap wanita yang pernah mengalami
operasi pada serviks selalu harus diawasi persalinannya di rumah sakit. Kondisi
distosia ini jarang ditemukan kecuali pada wanita yang tidak diberi pengawasan
yang baik waktu persalinan.
Perbedaan antara Disfungsi Hipertonik dan Disfungsi Hipotonik
Disfungsi Hipertonik
|
Disfungsi Hipotonik
|
Kontraksi
·
Tidak teratur dan tidak
terorganisasi
·
Intensitas lemah dan
pendek, tetapi nyeri dan kram
Uteri resting tone
·
Diatas normal, hampir
sama dengan karakteristik ablusio plasenta.
Fase persalinan
·
Laten, terjadi
sebelum dilasi 4 cm.
·
Lebih jarang terjadi
daripada hypotonik disfungsi
Manajemen terapeutik
·
Koreksi penyebab jika
bisa diidentifikasi
·
Pemberian obat
penenang untuk bisa beristirahat
·
Hidrasi
·
Tocolytics untuk mengurangi “high uterine tone” dan promote perfusi plasenta
Nursing Care
· Promote aliran darah uterus
· Promote istirahat, kenyamanan, dan
relaksasi
· Menghilangkan nyeri
· Dukungan emosional: terima
kenyataan tentang nyeri dan frustasi. Jelaskan alasan tindakan untuk
menyelesaikan persalinan abnormal, tujuan dan akibat yang dipresiksi.
|
·
Terkoordinasi tetapi lemah
·
Frekuensi kurang dan pendek selama durasi
kontraksi
·
Ibu mungkin kurang nyaman karena kontraksi
lemah
·
Tidak meningkat
·
Aktif, biasanya terjadi
setelah dilasi 4 cm
·
Lebih sering terjadi
dari pada hipertonik
·
Amniotomy
·
Augmentasi oksitoksin
·
seksio sesaria jika
tidak ada peningkatan
·
Intervensi berhubungan
dengan amniotomy dan augmentasi oksitosin.
·
Mendorong perubahan
posisi.
·
Ambulasi jika tidak
kontraindikasi dan bisa diterima oleh ibu
·
Dukungan emosional: jelaskan
tindakan yang diambil untuk meningkatkan ketidakefektifan kontraksi. Libatkan
anggota keluarga dalam mendukung emosi ibu untuk mengurangi kecemasan
|
Etiologi Distosia
karena kelainan tenaga
1.
Faktor herediter memegang peranan dalam kelainan
ini.
2.
Faktor emosi (ketakutan )
3.
Bagian bawah janin tidak berhubungan rapat dengan
segmen bawah uterus seperti misalnya pada kelainan letak janin/disproporsi
cephalopelvic.
4.
Pada sebagian besar kasus penyebabnya tidak
diketahui.
5.
Kelainan tenaga terutama ditemukan pada
primigravida, khususnya primigravida tua.
Penatalaksanaan
Dalam menghadapi persalinan lama oleh sebab
apapun harus diawasi dengan seksama. Tekanan darah, denyut jantung janin,
kemungkinan dehidrasi dan asidosis harus dipantau secara berkala. Untuk
mengurangi rasa nyeri perlu diberikan analgetik. Pemeriksaan dalam perlu
diadakan. Apabila persalinan berlangsung dalam 24 jam tanpa kemajuan yang
berarti perlu diadakan penilaian yang seksama seperti penilaian keadaan umum,
apakah persalian benar-benar sudah mulai atau masih dalam false labour, apakah
ada inersia uteri. Untuk menetapkan hal ini perlu dilakukan pelvimetri rontgenologik/MRI.
Pada keadaan HIS terlalu kuat persalinan perlu
diawasi dan episiotomi dilakukan pada waktu yang tepat untuk menghindari
terjadinya ruptura perinei tingkat 3. Bila mana HIS terlalu kuat dan ada
rintangan yang menghalangi lahirnya janin dapat timbul lingkaran retraksi
patologik, yang merupakan tanda bahaya terjadinya ruptura uteri. Dalam keadaan
ini janin harus segera dilahirkan dengan
cara yang memberikan trauma sedikit-sedikit nya bagi ibu dan anak.
Penatalaksanaan disfungsi uterus hipertonik
dilakukan melalui upaya istirahat terapeutik. Upaya ini dilakukan melalui
pemberian analgesik yang effektif, seperti morfin atau meperidin, untuk
mengurangi nyeri dan menyebabkan wanita tertidur. Penatalaksanaan disfungsi
uterus hipotonik biasanya menyingkirkan kemungkinan disproporsi sefalopelvis (CPD) dengan melakukan pemeriksaan menggunakan
ultrasound atau pemeriksaan sinar X yang diikuti dengan augmentasi
disfunctional dengan oksitosin. Kekuatan
sekunder atau upaya mengejan dapat menjadi lebih berat akibat penggunaan
analgesik dalam jumlah besar, pemberian anastesi, ibu keletihan, hidrasi yang
tidak adekuat dan posisi ibu.
2.
Distosia karena Kelainan struktur Pelvis
Jenis-jenis panggul:
a)
Panggul Ginekoid
Pintu atas panggul bundar dengan diameter
transversa yang lebih panjang sedikit daripada diameter anteroposterior dan
dengan panggul tengah dan pintu bawah panggul yang cukup luas.
b)
Panggul Antropoid
Diameter anteroposterior yang lebih panjang dari diameter
transversa dengan arkus pubis menyempit sedikit
c)
Panggul Android
Pintu atas
panggul yang berbentuk sebagai segitiga berhubungan dengan penyempitan kedepan,
dengan spina iskiadika menonjol kedalam dan arkus pubis menyempit.
d) Panggul
Platypelloid
Diameter
anteroposterior yang jelas lebih pendek daripada diameter transversa pada pintu
atas panggul dengan arkus pubis yang luas.
Distosia pelvis dapat terjadi bila ada kontraktur diameter pelvis yang
mengurangi kapasitas tulang panggul, termasuk pelvis inlet (pintu atas panggul),
pelvis bagian tengah,pelvis outlet (pintu bawah panggul), atau kombinasi dari ketiganya.
Disproporsi pelvis merupakan penyebab umum dari distosia. Kontraktur pelvis mungkin disebabkan oleh ketidak
normalan kongenital, malnutrisi maternal, neoplasma atau kelainan tulang
belakang. Ketidakmatangan ukuran pembentukan pelvis pada beberapa ibu muda
dapat menyebabkan distosia pelvis.
Kesempitan pada pintu
atas panggul
Kontraktur pintu atas panggul
terdiagnosis jika diagonal konjugata kurang dari 11,5 cm. Insiden pada bentuk
wajah dan bahu meningkat. Karena
bentuk interfere dengan engagement dan bayi turun, sehingga beresiko terhadap
prolaps tali pusat.
Kesempitan panggul tengah
Pada panggul tengah yang sempit, lebih sering
ditemukan posisi oksipitalis posterior persisten atau posisi kepaladalam posisi
lintang tetap.
Kesempitan
pintu bawah panggul
Agar kepala
janin dapat lahir, diperlukan ruangan yang lebih besar pada bagian belakang
pintu bawah panggul. Dengan distansi tuberum bersama dengan diameter sagittalis
posterior kurang dari 15 cm, timbul kemacetan pada kelahiran janin ukuran
normal.
Penanganan
Hal yang perlu
diperhatikan adalah bagaimana kemajuan pembukaan serviks, apakah gangguan
pembukaan seperti: pemanjangan fase laten; pemanjangan fase aktif; sekunder
arrest, bagaimana kemajuan penurunan bagian terbawah janin (belakang kepala),
apakah ada tanda-tanda klinis dari ibu atau janin yang menunjukkan adanya
bahaya bagi ibu atau anak (seperti: gawat janin, rupture uteri)
Apabila ada
salah satu gangguan diatas, maka menandakan bahwa persalinan pervaginam tidak
mungkin dan harus dilaksanakan seksio sesaria. Bila ada kemajuan pembukaan
serta penurunan kepala berjalan lancer, maka persalinan pervaginam bisa
dilaksanakan.
3.
Distosia
karena kelainan letak dan bentuk janin
a) Kelainan letak, presentasi atau posisi
Ø Posisi oksipitalis
posterior persisten
Pada persalinan persentasi belakang kepala, kepala janin
turun melalui pintu atas panggul dengan sutura sagittalis melintang atau miring
sehingga ubun-ubun kecil dapat berada di kiri melintang, kanan melintang, kiri depan,
kanan depan, kiri belakang atau kanan belakang. Namun keadaan ini pada umumnya tidak
akan terjadi kesulitan perputarannya kedepan, yaitu bila keadaan kepala janin dalam
keadaan fleksi dan panggul mempunyai bentuk serta ukuran normal.
Penyebab terjadinya posisi oksipitalis
posterior persisten ialah usaha penyesuaian kepala terhadap bentuk dan ukuran panggul.
Mekanisme persalinan
Bila hubungan antara
panggul dan kepala janin cukup longgar, persalinan pada posisi oksipitalis
posterior persisten dapat berlangsung secara spontan, tetapi pada umumnya lebih
lama. Kepala janin akan lahir dalam keadaan muka dibawah simfisis dengan mekanisme
sebagai berikut: Setelah kepala mencapai dasar panggul dan ubun-ubun besar berada
dibawah simfisis, dengan ubun-ubun besar
tersebut sebagai hipomoklion, oksipitalis akan lahir melaui perineum diikuti bagian
kepala yang lain.
Prognosis
Persalinan pada umumnya
berlansung lebih lama kemungkinan kerusakan jalan janin lebih besar, kematian
perinatal lebih tinggi dibandingkan dengan keadaan ubun-ubun kecil berada didepan.
Penanganan
Pada persalinan ini
sebaiknya dilakukan pengawasan yang seksama, tindakan untuk mempercepat jalannya
persalinan dilakukan apabila kala II terlalu lama atau ada tanda-tanda bahaya terhadap
janin. Pada persalinan letak belakang kepala akan lebih mudah apabila letak ubun-ubun
kecil berada di depan, maka harus diusahakan agar ubun-ubun kecil dapat diputar
kedepan. Perputaran kepala dapat dilakukan dengan tangan penolong yang
dimasukkan ke dalam vagina atau dengan cunam.
Ø Presentasi puncak
kepala
Kondisi ini kepala
dalam keaadaan defleksi. Berdasarkan derajat defleksinya maka dapat terjadi presentasi
puncak kepala, presentasi dahi atau presentasimuka. Presentasi puncak kepala (presentasi
sinsiput) terjadi apabila derajat defleksinya ringan sehingga ubun-ubun besar berada
dibawah. Keadaan ini merupakan kedudukan sementara yang kemudian berubah menjadi
presentasi belakang kepala.
Mekanisme persalinan
Penangannya
hamper sama dengan posisi oksipitalis posterior persisten. Perbedaanya ialah pada
presentasi puncak kepala tidak terjadi fleksi kepala yang maksimal.
Ø Presentasi muka
Persentasi muka terjadi
bila derajat defleksi kepala maksimal sehingga muka bagian terendah. Kondisi
ini dapat terjadi pada panggul sempit atau janin besar. Multiparitas dan perut
gantung juga merupakan faktor yang menyebabkan persentasi muka.
Diagnosa
Untuk mendiagnosa
kondisi ini, selain pemeriksaan luar pada umumnya
perlu dilakukan pemeriksaan dalam. Apabila muka sudah masuk kedalam rongga
panggul jari pemeriksa dapat meraba dagu, mulut, hidung, dan pinggir orbita.
Pemeriksaan rontgenologik atau MRI perlu dilakukan.
Mekanisme persalinan
Kepala turun melalui pintu atas panggul
dengan sirrkumferensia trakelo-parietalis dan dengan dagu melintang atau
miring. Setelah muka mencapai dasar panggul terjadi putaran paksi dalam,
sehingga dagu memutar kedepan dan berada dibawah arkus pubis. Dengan daerah
submentum sebagai hipomoklion, kepala lahir dengan kepala fleksi sehingga dahi,
ubun-ubun besar, dan bagian belakang kepala melewati perineum. Setelah kepala
lahir terjadi putaran paksi luar dan badan janin lahir seperti pada persentasi
belakang kepala. Apabila dagu berada dibelakang, pad waktu putaran dalam dagu
harus melewati jarak yang lebih jauh supaya dapat berada didepan. Apabila dagu
tidak dapat berputar kedepan (posisi mento posterior persisten) dan janin tidak
dapat lahir spontan, kondisi ini harus segera dilakukan tindakan untuk menolong
persalinan.
Kesulitan persalinan dapat terjadi
karena ada kesempitan panggul dan janin yang besar. Pada persentasi muka tidak
dapat melakukan dilatasi servik secara sempurna dan bagian terendah harus turun
sampai ke dasar panggul sebelum ukuran terbesar kepala melewati pintu atas
panggul.
Penanganan
Bila selama pengamatan kala II
terjadi posisi mento posterior persisten, maka diusahakan untuk memutar dagu
kedepan dengan satu tangan dimasukkan ke vagina. Jika usaha ini tidak berhasil
maka dilakukan secsio sesaria.
Ø Presentasi dahi
Presentasi dahi adalah bila derajat
defleksi kepalanya lebih berat, sehingga dahi merupakan bagian yang paling
rendah. Kondisi ini merupakan kedudukan yang bersifat sementara yang kemudian
berubah menjadi presentasi muka atau presentasi belakang kepala. Penyebab terjadinya
kondisi ini sama dengan presentasi muka.
Diagnosis
Pemeriksaan luar menunjukkan denyut
jantung janin lebih jelas didengar dibagian dada. Pada pemeriksaan dalam dapat
diraba sutura frontalis, yang bila diikuti pada ujung yang satu diraba pada
ubun-ubun besar dan pda ujung lain teraba pangkal hidung dan lingkaran orbita.
Pada presentasi
dahi mulut dan dagu tidak dapat diraba.
Mekanisme persalinan
Kepala masuk melalui pintu atas
panggul dengan sirkumferensia maksilloparietalis serta sutura frontalis
melintang atau miring. Setelah terjadi moulage, dan ukuran terbesar kepala
telah melalui pintu atas panggul, panggul memutar kedepan. Sesudah dagu berada
didepan, dengan fosa kanina sebagai hipomoklion, terjadi fleksi sehingga
ubun-ubun besar dan belakang kepala lahir melewati perineum. Kemudian terjadi
defleksi, sehingga mulut dan dagu lahir dibawah simfisis yang menghalangi
presentasi dahi untuk berubah menjadi presentasi muka, biasanya karena moulage
dan kaput suksedaneum yang besar pada dahi waktu kepala memasuki panggul,
sehingga sulit terjadi penambahan defleksi. Persalinan membutuhkan waktu yang
lama dan jarang berlangsung spontan, sedangkan persalinan pervaginam berakibat
perlukaan luas pada perineum dan jalan lahir
lainnya.
Prognosis
Janin yang kecil masih mungkin
lahir spontan, tetapi janin dengan berat dan besar normal tidak dapat lahir
spontan pervaginam.
Penanganan
Presentasi dahi dengan ukuran
panggul dan janin yang normal, tidak akan dapat lahir spontan melalui vagina
sehingga harus dilahirkan dengan secsio sesaria. Bila persalinan mengalami
kemajuan dan ada harapan presentasi dahi dapat berubah menjadi presentasi
belakang kepala tidak perlu dilakukan tindakan. Jika pada akhir kala I kepala
belum masuk kedalam rongga panggul, dapat diusahaakan mengubah presentasi
dengan perasat Thorn. Tapi jika tidak berhasil maka lakukan secsio sesaria.
Meskipun kepala sudah masuk ke rongga panggul, tetapi bila kala II tidak
mengalami kemajuan, juga dilakukan secsio sesaria. Bayi yang lahir dalam
presentasi dahi menunjukkan kaput suksedaneum yang besar pada dahi yang
disertai moulage kepala yang hebat.
Ø Letak sungsang
Letak
sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di
fundus uteri dan bokong berada dibawah cavum uteri. Beberapa jenis letak
sungsang yakni :
-
Presentasi bokong
Pada presentasi bokong,
akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat keatas sehingga
ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Sehingga pada pemeriksaan dalam
hanya dapat diraba bokong.
-
Presentasi bokong kaki
sempurna
disamping bokong dapat
diraba kedua kaki.
-
Presentasi bokong kaki
tidak sempurna
Hanya terdapat satu
kaki disamping bokong sedangkan kaki yang lain terangkat keatas.
-
Presentasi kaki
Pada
presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.
Etiologi
Faktor- faktor yang memegang
peranan terjadinya letak sungsang adalah multiparitas, hamil kembar,
hidramnion, hidrosefalus, plasenta previa dan panggul sempit, kelainan uterus
dan kelainan bentuk uterus. Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri
dapat pula menyebabkan letak sungsang karena plasenta mengurangi luas ruangan
didaerah fundus.
Mekanisme persalinan
Bokong masuk kedalam rongga panggul
dengan garis pangkal paha melintang atau miring. Setelah menyentuh dasar
panggul terjadi putaran paksi dalam,
sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter ante posterior dan trokanter depan berada dibawah simfisis.
Kemudian terjadi fleksi lateral pad badan janin, sehingga trokanter belakang
melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti oleh kedua kaki. Setelah
bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior
yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu
melintang atau miring. Terjadi putaran paksi dalam pada bahu, sehingga bahu
depan berada dibawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Pada saat
tersebut kepala masuk kedalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang
atau miring. Didalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala sehingga
muka memutar ke posterior dan oksiput kearah simfisis. Dengan suboksiput
sebagai hipomoklion, maka dagu, mulut, hidung, dahi, dan seluruh kepala lahir
berturut-turut melewati perineum.
Prognosis
Angka kematian bayi pada persalinan
letak sungsang lebih tinggi bila dibandingkan dengan letak kepala. Adanya
kesempitan panggul sudah harus diduga pada waktu pemeriksaan antenatal
khususnya pada seorang primigravida dengan letak sungsang. Untuk itu harus dilakukan pemeriksaan panggul
atau MRI. Multiparitas dengan riwayat obstetrik yang baik, tidak selalu
menjamin persalinan dalam letak sungsang akan berlansung lancar, sebab janin
yang besar dapat menyebabkan disproporsi meskipun ukuran panggul normal.
Penanganan
a.
Dalam
kehamilan
Mengingat bahayanya, sebaiknya
persalinan dalam letak sungsang dihindarkan. Untuk itu sewaktu pemeriksaan
antenatal dijumpai letak sungsang terutama pada primigravida hendaknya
dilakukan versi luar menjadi presentasi kepala. Versi luar ini sebaiknya
dilakukan pada kehamilan antara 34 dan 38 minggu. Kalau pada sebelum minggu ke
34 kemungkinan besar janin masuh dapat memutar sendiri, sedangkan setelah
minggu ke 38 versi luar akan sulit berhasil dikarenakan janin sudah besar dan
jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar,
diagnosis letak janin harus pasti dan denyut jantung janin harus dalam keadaan
baik. Kontaindikasi
untuk versi luar adalah:
-
panggul sempit
sebenarnya tidak ada
gunanya melakukan versi luar karena jika berhasil perlu juga dilkukan secsio
sesaria. Jika kesempitan panggul hanya ringan maka versi luar harus diusahakan
karena jika berhasil akan memungkinkan dilakukan partus percobaan.
-
perdarahan antepartum
tidak boleh dilakukan
karena akan menambah perdarahan akibat lepasnya plasenta.
-
Hipertensi
Usaha versi luar akan
dapat menyebabkan solusio plasenta.
-
hamil kembar
pada hamil kembar janin
yang lain dapat menghalangi versi luar, yang lebih berbahaya jika janin
terletak dalam satu kantong amnion, kemungkinan tali pusat kedua janin akan
saling melilit.
-
plasenta previa.
b.
Dalam
persalinan
Letak sunsang tanpa disproporsi
cefalopelvic dapat diambil sikap menunggu sambil mengawasi kemajuan persalinan,
sampai umbilikus dilahirkan. Ekstraksi pada kaki atau bokong hanya dilakukan
apabila dalam kala II terdapat tanda-tanda bahaya bagi ibu atau janin atau
apabila kala II berlangsung lama maka secsio sesaria perlu dilakukan.
Ø Letak lintang
Letak lintang ialah suatu keadaan
dimana janin melintang di dalam uterus dengan kepala pada sisi yang satu
sedangkan bokong berada pada sisi yang lain. Pada umumnya bokong berada sedikit
lebih tinggi daripada kepala janin, sedangkan bahu berada pada pintu atas
panggul. Punggung janin berada di depa, di belakang, di atas, atau di bawah.
Etiologi
Penyebab terpenting letak lintang
ialah multiparitas disertai dinding uterus dan perut yang lembek. Keadaan lain
yang dapat menghalangi turunnya kepala ke dalam rongga panggul seperti misalnya
panggul sempit, tumor di daerah panggul, plasenta previa, kehamilan prematur,
hidramnion dan kehamilan kembar,kelainan bentuk rahim seperti uterus
arkuatus/uterus subseptus.
Diagnosis
Pada inspeksi uterus tampak lebih
melebar dan fundus uteri lebih rendah tidak sesuai dengan umur kehamilannya.
Pada palpasi fundus uteri kosong, kepala janin berada di samping, dan di atas
simfisis juga kosong, kecuali bila bahu sudah turun ke dalam panggul. Denyut
jantung janin ditemukan di sekitar umbilikus. Pada pemeriksaan dalam dapat
diraba bahu dan tulang-tulang iga. Bila ketik di raba, arah menutupnya
menunjukkan letak di mana kepala janin berada. Punggung dapat ditentukan dengan
terabanya skapula dan ruas tulang belakang, dada dengan terabanya klavikula.
Kadang-kadang dapat pula diraba tali pusat yang menumbung.
Mekanisme Persalinan
Pada letak lintang dengan ukuran panggul
normal dan janin cukup bulan, tidak dapat terjadi persalinan spontan.Bila
persalinan dibiarkan tanpa pertolongan, akan menyebabkan kematian janin dan
ruptura uteridan keadaan ini dapat membahayakan ibu akibat perdarahan dan
infeksi dan seringkali berakibat kepada kematian.
Apabila janinnya kecil, sudah mati
dan lembek persalinan dapat berlangsung spontan. Janin lahir dalam keadaan
terlipat melalui jalan lahir(konduplikasio korpore)atau lahir dengan evolusio
spontanea menurut cara Denman dan Douglas. Pada cara Denman bahu tertahan pada
simfisis dan dengan fleksi kuat dibagian bawah tulang belakang, badan bagian
bawah, bokong dan kaki turun di rongga panggul dan lahir, kemudian disusul
badan bagian atas dan kepala. Pada cara Douglas bahu masuk kedalam rongga
panggul, kemudian dilewati oleh bokong dan kaki sehingga bahu, bokong dan kaki
lahir, selanjutnya disusul oleh lahirnya kepala. Dua cara tersebut merupakan
variasi suatu mekanisme lahirnya janin dalam letak lintang, akibat fleksi
lateral yang maksimal dari tubuh janin.
Prognosis
Persalinan letak lintang memberikan
prognosis yang jelek, baik terhadap ibu maupun janinnya.
Penanganan
Apabila pada pemeriksaan antenatal
ditemukan letak lintang, sebaiknya diusahakan mengubah menjadi presentasi
kepala dengan versi luar. Ibu diharuskan masuk rumah sakit lebih dini pada
permulaan persalinan, sehingga bila terjadi perubahan letak, segera dapat
ditentukan diagnosis dan penanganannya. Pada permulaan persalinan masih dapat
diusahakan mengubah letak lintang asalkan pembukaan masih kurang dari empat
sentimeter dan ketuban belum pecah. Pada seorang primigravida bila versi luar
tidak berhasil, sebaiknya segera dilakukan seksio sesarea. Persalinan letak
lintang pada multipara bergantung kepada riwayat obstetrik wanita yang
bersangkutan baik, dapat ditunggu dan diawasi sampai pembukaan serviks lengkap
untuk kemudian melakukan versi ekstraksi. Selama menunggu harus diusahakan
ketuban ketuban tetap utuh. Apabila ketuban pecah sebelum pembukaan lengkap dan
terdapat prolapsus funikuli, harus segera dilakukan seksio sesarea. Jika
ketuban pecah, tetapi tidak ada prolapsus funikuli, maka bergantung kepada
tekanan, dapat ditunggu sampai pembukaan
lengkap, kemudian dilakukan versi ekstraksi/seksio sesaria.
Ø Presentasi ganda
Keadaan dimana disamping kepala
janin di dalam rongga panggul dijumpai tangan, lengan/kaki, atau keadaan dimana
disamping bokong janin dijumpai tangan.
Etiologi
Presentasi ganda terjadi karena
pintu atas panggul tidak tertutup sempurna oleh kepala atau bokong, misalnya
pada seorang multipara dengan perut gantung, pada kesempitan panggul dan janin
yang kecil.
Diagnosis
Diagnosis berdasarkan pemeriksaan
luar sulit ditentukan, sedangkan pada pemeriksaan dalam, disamping kepala atau
bokong dapat diraba tangan, lengan/kaki,kemungkinan dapat juga teraba tali
pusat menumbung yang sangan mempengaruhi prognosis janin.
Penanganan
Pada presentasi ganda umumnya tidak ada
indikasi untuk mengambil tindakan, karena pada panggul dengan ukuran normal,
persalinan dapat spontan per vagina. Akan tetapi apabila lengan seluruhnya
menumbung disamping kepala, sehingga menghalangi turunnya kepala dapat
dilakukan reposisi lengan. Tangan penolong dimasukkan kedalam vagina dan mendorong
lengan janin keatas melewati kepalanya, kemudian kepala didorong kedalam rongga
panggul dengan tekanan dari luar.
Apabila pada presentasi ganda
ditemukan prolaksus funikuli, maka penanganan bergantung pada kondisi janin dan
pembukaan serviks. Bila janin dalam keadaan baik dan pembukaan belum lengkap
sebaiknya dilakukan secsio sesaria, sedangkan bila pembukaan lengkap, panggul
mempunyai ukuran normal pada multipara, dapat dipertimbangkan melahirkan janin
per vagina. Bila janin sudah meninggal, diusahakan untuk persalinan spontan,
sedangkan tindakan untuk mempercepat persalinan hanya dilakukan atas indikasi
ibu.
b) Kelainan bentuk janin
Ø Pertumbuhan
janin yang berlebihan
Yang
dinamakan bayi besar ialah bila berat badannya lebih dari 4000 gram. Kepala dan
bahu tidak mampu menyesuaikannya ke pelvis, selain itu distensi uterus oleh
janin yang besar mengurangi kekuatan kontraksi selama persalinan dan
kelahirannya. Pada panggul normal, janin dengan berat badan 4000-5000 gram pada
umumnya tidak mengalami kesulitan dalam melahirkannya.
Etiologi
Janin besar dipengaruhi oleh faktor
keturunan. Selain itu janin besar dijumpai pada wanita hamil dengan DM,
postmaturitas dan grandemultipara.
Diagnosis
Menentukan
besarnya janin secara klinis memang sulit. Janin besar baru diketahui setelah
tidak adanya kemajuan persalinan pada panggul normal dan his yang kuat.
Besarnya kepala dan tubuh janin dapat diukur dengan menggunakan alat
ultrasonik.
Prognosis
Pada panggul normal, janin dengan berat
badan kurang dari 4000 gram pada umumnya tidak menimbulkan kesukaran
persalinan. Kesukaran terjadi karena kepala yang besar atau kepala yang lebih
keras(pada post maturitas )tidak dapat memasuki pintu atas panggul, atau karena
bahu yang lebar sulit melewati rongga panggul. Menarik kepala kebawah terlalu
kuat dalam pertolongan melahirkan bahu yang sulit dapat berakibat perlukaan
pada nervus brachialis dan muskulus sternocleidomastoideus.
Penanganan
Apabila kepala sudah lahir sedangkan
bahu sulit dilahirkan, hendaknya dilakukan episiostomi mediolateral yang cukup
luas, hidung, mulut janin dibersihkan, kemudian kepala ditarik curam kebawah
secara hati-hati dengan kekuatan yang terukur. Bila tidak berhasil, tubuh janin
diputar dalam rongga panggul, sehingga bahu belakang menjadi bahu depan dan
lahir di bawah simfifis.
Tindakan yang bisa dilakukan untuk
membantu mencegah distocia bahu adalah membantu memutar kepala janin dan
mendorongnya kebawah.(Camune& Brucher, 2007;Lanni & Seeds, 2007;Simpson
2008).
Metode
yang digunakan untuk membantu distosia bahu:
a) menurut
McRobert`s maneuver adalah ibu mengfleksikan pahanya lebuh tinggi dari
perutnya, dimana dapat mengangkat lengkung pelvic metode ini memiliki efek yang
sama dengan jongkok dan menambah upaya menekan kebawah.
b) Medode
suprapubic pressure dilakukan oleh yang membantu persalinan, suprapubic
pressure dilakukan untuk mendorong bagian anterior bahu janin kearah bawah
untuk memindahkan janin dari atas ke simfisis pubis ibu.
Pada
keadaan dimana janin telah mati sebelum bahu dilahirkan, dapat dilakukan kleidotomi
pada satu atau kedua klavikula untuk mengurangi kemungkinan perlukaan jalan
lahir.
Ø Hidrosefalus
Hidrosefalus
adalah keadaan dimana terjadi penimbunan
cairan serebrospinal dalam ventrikel otak, sehingga kepala menjadi besar
sehingga terjadi pelebaran sutura-sutura dan ubun-ubun. Hidrosefalus akan
menyebabkan disproporsi sefalopelvic
Diagnosis
Pada palpasi ditemukan kepala yang jauh lebih besar dan tidak dapat
masuk kedalam panggul, denyut jantung janin paling jelas terdengar pada tempat
yang lebih tinggi, pada pemeriksaan dalam diraba sutura-sutura dan ubun0ubun
melebar dan tegang, sedangkan tulang kepala sangat tipis dan mudah ditekan.
Prognosis
Hidrosefalus
dapat mengakibatkan ruptura uteri. Ruptera uteri pada hidrosefalus dapat
terjadi sebelum pembukaan servik menjadi lengkap. Pada kasus hidrosefalus ini,
kepala janin harus dikecilkan pada permulaan persalinan. Pada pembukaan 3 cm
cairan serebrospinal dikeluarkan dengan pungsi pada kepala dengan menggunakan
jarum spinal. Bila janin dalam letak sungsang, pengeluaran cairan dari kepala
dilakukan dengan pungsi atau perforasi melalui foramen oksipitalis magnum atau
sutura temporalis. selain itu, ventrikulosentesis transabdominal dengan jarum
spinal juga dianjurkan.
Ø Kelainan bentuk
janin yang lain
a) Janin
kembar melekat(double master)
Torakopagus(pelekatan
pada dada) merupakan janin kembar melekat yang paling sering menimbulkan
kesukaran persalinan.
b) Janin
dengan perut besar
Pembesaran
perut yang menyebabkan distocia, akibat dari asites atau tumor hati, limpa,
ginjal dan ovarium jarang sekali dijumpai.
Ø Prolaksus funikuli
Keadaan dimana tali pusat berada
disamping atau melewati bagian terendah janin didalam jalan lahir setelah
ketuban pecah. Pada presentasi kepala, prolaksus funikuli sangat berbahaya bagi
janin, karena setiap saat tali pusat dapat terjepit antara bagian terendah
janin dengan jalan lahir dengan akibat gangguan oksigenasi.
Prolaksus funikuli dan turunnya tali
pusat disebabkan oleh gangguan adaptasi bagian bawah janin terhadap panggul,
sehingga pintu atas panggul tidak tertutup oleh bagian bawah janin.
Diagnosis
Adanya tali pusat menumbung atau tali
pusat terdepan baru dapat diketahui dengan pemeriksaan dalam setelah terjadi
pembukaan ostium uteri. Pada prolaksus funikuli tali pusat dapat diraba dengan
dua jari; tali pusat yang berdenyut menandakan janin masih hidup.
Penanganan
Pada prolaksus funikuli
janin menghadapi bahaya hipoksia, karena tali pusat akan terjepit antara bagian
terendah janin dan jalan lahir. Apabila tali pusat masih berdenyut tapi
pembukaan belum lengkap tindakan yang harus dilakukan adalah reposisi tali
pusat atau seksio sesaria.
4.
Distosia
karena kelainan posisi ibu
Posisi
bisa menimbulkan dampak positif dan negatif pada persalinan, dimana efek
gravitasi dan bagian tubuh memiliki hubungan yang penting untuk kemajuan proses
persalinan. Misalnya posisi tangan dan lutut, posisi oksiput posterior lebih
efektif dari pada posisi lintang. Posisi duduk dan jongkok membantu mendorong
janin turun dan memperpendek proses kala II (Terry et al, 2006). Posisi
recumbent dan litotomy bisa membantu pergerakan janin ke arah bawah. Apabila
distosia karena kelainan posisi ibu ini terjadi, tindakan yang harus segera
dilakukan pada proses persalinan adalah seksio sesaria atau vakum.
5.
Distosia
karena respon psikologis
Stress yang diakibatkan oleh hormon
dan neurotransmitter (seperti catecholamines) dapat menyebabkan distosia.
Sumber stress pada setiap wanita bervariasi, tetapi nyeri dan tidak adanya
dukungan dari seseorang merupakan faktor penyebab stress.
Cemas yang berlebihan dapat
menghambat dilatasi servik secara normal, persalinan berlangsung lama, dan
nyeri meningkat. Cemas juga menyebabkan peningkatan level strees yang berkaitan
dengan hormon (seperti: β endorphin, adrenokortikotropik, kortisol, dan epinephrine).
Hormon ini dapat menyebabkan distosia karena penurunan kontraksi uterus.
6.
Pola
persalinan tidak normal
Pola persalinan yang
tidak normal diidentifikasi dan diklasifikasikan oleh Riedman (1989)
berdasarkan sifat dilasi servikal dan penurunan janin.
Persalinan
normal
a)
Dilasi (pembukaan) berlanjut
- Fase
laten: <4 cm dan low slope
- Fase
aktif: > 5 cm dan high slope
- Fase
deselerasi: ≥ 9 cm
b) Penurunan:
aktif pada dilasi ≥ 9 cm
Persalinan
tidak normal
Pola
|
Nulliparas
|
Multiparas
|
Fase
laten prolonged
|
< 20 jam
|
>14 jam
|
Fase
dilasi aktif protracted
|
< 1.2
cm/jam
|
<1.5 cm/jam
|
Secondary
arrest: no change
|
≥ 2 jam
|
≥ 2 jam
|
Protracted
descent
|
< 1 cm/jam
|
< 2 cm/jam
|
Arrest
of descent
|
≥ 1 jam
|
≥1/2 jam
|
Persalinan
precipitous
|
>5 cm /hari
|
10 cm/hari
|
Failure
of descent
|
Tidak ada
perubahan selama fase deselarasi dan kala II
|
|
7.
Distosia
karena kelainan traktus genitalis
a)
Vulva
Kelainan
pada vulva yang menyebabkan distosia adalah edema, stenosis, dan tumor. Edema biasanya timbul
sebagai gejala preeklampsia dan terkadang karena gangguan gizi. Pada persalinan
jika ibu dibiarkan mengejan terus jika dibiarkan dapat juga mengakibatkan
edema. Stenosis
pada vulva terjadi akibat perlukaan dan peradangan yang menyebabkan ulkus dan
sembuh dengan parut-parut yang
menimbulkan kesulitan. Tumor dalam neoplasma
jarang ditemukan. Yang sering ditemukan kondilomata akuminata, kista, atau
abses glandula bartholin.
b) Vagina
Yang sering ditemukan
pada vagina adalah septum vagina, dimana septum ini memisahkan vagina secara
lengkap atau tidak lengkap dalam bagian kanan dan bagian kiri. Septum lengkap
biasanya tidak menimbulkan distosia karena bagian vagina yang satu umumnya
cukup lebar, baik untuk koitus maupun untuk lahirnya janin. Septum tidak
lengkap kadang-kadang menahan turunnya kepala janin pada persalinan dan harus
dipotong terlebih dahulu.
Stenosis
vagina yang tetap kaku dalam kehamilan merupakan halangan untuk lahirnya bayi,
perlu dipertimbangkan seksio sesaria. Tumor vagina dapat menjadi rintangan
pada lahirnya janin per vaginam
c)
Servik uteri
Konglutinasio
orivisii externi merupakan keadaan dimana pada kala I servik uteri menipis akan
tetapi pembukaan tidak terjadi, sehingga merupakan lembaran kertas dibawah
kepala janin. Karsinoma
servisis uteri, merupakan keadaan yang menyebabkan distosia.
d)
Uterus
Mioma
uteri merupakan tumor pada uteri yang dapat menyebabkan distosia apabila mioma
uteri menghalangi lahirnya janin pervaginam, adanya kelainan letak janin yang
berhubungan dengan mioma uteri, dan inersia uteri yang berhubungan dengan mioma
uteri.
e)
Varium
Distosia karena tumor ovarium
terjadi apabila menghalangi lahirnya janin pervaginam. Dimana tumor ini
terletak pada cavum douglas. Membiarkan persalinan berlangsung lama mengandung
bahaya pecahnya tumor atau ruptura uteri atau infeksi intrapartum.
B.
Asuhan
keperawatan Pada distosia
Diagnosa keperawatan yang mungkin bisa
diidentifikasi pada wanita yang mengalami distosia adalah:
1. Resiko
cidera maternal dan fetal berhubungan dengan implementasi dari intervensi untuk
distosia
2. Kehilangan
kekuatan berhubungan dengan kehilangan kontrol
3. Resiko
infeksi berhubungan dengan kelahiran prematur dan pecahnya membran, atau
berhubungan dengan prosedur operasi
Perencanaan
Hasil yang diharapkan pada ibu yang
mengalami distosia adalah:
1. Mengerti
penyebab dan treatment persalinan disfungsional.
2. Menggunakan
pola koping yang positif untukmempertahankan konsep diri positif.
3. Mengekspresikan
tingkat nyeri
4. Pengalaman
persalinan dan kelahiran dengan minimal atau tidak ada komplikasi seperti
infeksi, cedera, atau hemoragik
5. Kelahiran
bayi yang sehat, dimana tanpa mengalami cedera kelahiran
Intervensi
1. Bantu
dan implementasikan intervensi untuk distosia (msl: posisi, version,
peningkatan proses persalinan, dan pematangan servikal)
2. Monitor
DJJ selama proses
3. Monitor
tanda-tanda vital kehamilan
4. Nilai
tingkat kenyamanan selama prosedur yang menyakitkan.
5. Berikan
penjelasan dan dukungan untuk ibu dan keluarganya
Evaluasi
Evaluasi
keefektifan asuhan keperawatan pada ibu yang mengalami distosia berdasarkan
hasil yang diharapkan
Diagnosa
keperawatan berdasarkan NANDA
1. Nyeri
Akut
2. Kecemasan
NANDA
|
NOC
|
NIC
|
1.
Nyeri akut
Domain 12: Kenyamanan
kelas 1: kenyamanan fisik
defenisi: sensori dan pengalaman
emosional yang tidak menyenangkan yang ditimbulkan oleh kerusakan jaringan potensial atau
actual/ gambaran pada bagian yang rusak tersebut. Tiba-tiba/ memperlambat intensitas dari ringan
sampai berat dengan akhir diantisipasi/diprediksi berdurasi < 6 bulan.
Batasan karakteristik:
·
Perubahan curah jantung
·
Perubahan laju pernafasan
·
Laporan verbal terhadap nyeri
·
Prilaku ekspresif, seperti gelisah,
merintih, meringis, kewaspadaan, lekas marah, mendesah
·
Menjaga prilaku
|
Outcome yang disarankan
1.
Kontrol nyeri
Indicator
:
·
Mengakui faktor
kausal
·
Mengakui onset nyeri
·
Menggunakanlangkah-langkahpencegahan
·
Menggunakanlangkah-langkahbantuannon-analgesik
·
Menggunakananalgesik yang tepat
2.
Tingkat ketidaknyamanan
|
Manajemen
Nyeri
·
melakukan tidakan
yang komprehensif mulai dari lokasi
nyeri, karakteristik, durasi, frequensi, kualitas, intensitas, atau keratnya
nyeri dan factor yang berhubungan.
·
observasi isyarat
ketidak nyamanan khususnya pada ketidak mamapuan mengkomunikasikan secara
efektif.
·
memberi perhatian
perawatan analgesic pada pasien.
·
menggunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
menyampaikan rasa sakit dan menyampaikan penerimaan dari respon pasien
terhadap nyeri.
·
mengeksplorasi pengetahuan pasien dan keyakinan tentang
rasa sakit.
·
mempertimbangkan pengaruh budaya pada respon nyeri.
·
menentukan dampak dari pengalaman rasa sakit dari
pengalaman nyeri pada kualitas hidup (tidur, nafsu makan, aktivitas, kognisi,
mood, hubungan, kinerja kerja, dan tanggung jawab peran).
·
memberi tahu pasien tentang hal-hal yang dapat memperburuk
nyeri
·
kaji pengalaman nyeri klien dan keluarga, baik nyeri
kronik atau yang menyebabkan ketidaknyamanan.
·
ajarkan prinsip manajemen nyeri
·
ajarkan tentang metode farmakologis mengenai gambaran
nyeri
·
ajarkan penggunaan teknik non farmakologi, seperti
relaksasi, terapi music, terapi bermain, terapi aktifitas,
sebelum,sesudah,dan jika memungkinkan selama nyeri berlangsung, sebelum nyeri itu terjadi atau
meningkat dan lama dengan gambaran nyeri lainnya.
|
|
Definisi: perasaan ketidaknyamanan atau ketakutan disertai oleh respon
otonom (sumber seringkali spesifik atau tidak diketahui individu), sebuah
perasaan ketakutan yang disebabkan oleh antisipasi bahaya. Ini adalah sinyal
peringatan yang memperingatkan bahaya yang akan datang dari yang mungkinkan
individu untuk mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman.
Batasan karakteristik:
·
Gelisah
·
Resah
·
Produktivitas berkurang
|
Kontrol cemas
Indikator:
·
Monitor intensitas kecemasan
·
Menyingkirkan tanda-tanda kecemasan
·
Menggunakan teknik relaksasi untuk
menghilangkan kecemasan
Koping
Indikator:
·
Melibatkan anggota keluarga dalam
pembuatan keputusan
·
Menunjukkan strategi penurunan stress
·
Menggunakan dukungan social
|
Penurunan Kecemasan
Aktivitas:
·
Tenagkan
klien
·
Kaji
tingkat kecemasan dan reaksi fisik
·
Sediakan
aktivitas untuk menurunkan ketegangan.
Peningkatan
Koping:
Aktivitas:
·
Sediakan
informasi actual tentang diagnose, penanganan, dan prognosis.
|
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek,Gloria
M, dkk. 2008. Nursing Interventions
Classification (NIC). United States of America: Mosby
Chandranita, ida ayu, dkk. 2009. Buku ajar patologi
obstetric untuk mahasiswa kebidanan. Jakarta:EGC
Chandranita, ida ayu, dkk.
2009. Memahami kesehatan
reproduksi wanita. Jakarta:EGC
Doenges, Marilyn E dan Mary Frances
Moorhouse. 2001. Rencana
Perawatan Maternal/Bayi. Jakarta:EGC.
Farrer,
Helen. 2001. Perawatan
meternitas edisi II. Jakarta: EGC
Herdman,
T. Heather. 2009. NANDA International
Nursing Diagnoses : Definition & Classification 2009-2011.
United Kingdom : Wiley-Blackwell.
Mckinney,
Emily Slone, dkk. 2009. Maternal Child
Nursing. Canada: Library of Congress Catologing in Publication Data
Moorhead,
Sue, dkk. 2008. Nursing Outcome
Classification (NOC).
United
States of America: Mosby
Prawirohardjo, sarwono. 1997. Ilmu kebidanan edisi 4. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Perry, Shannon E, dkk. 2010. Maternal child nursing care edisi 4. Canada: Mosby elseveir
Stright,
Barbara R. 2004. Keperawatan ibu-bayi
baru lahir edisi 3. Jakarta: EGC
Tidak ada komentar:
Posting Komentar